Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации с 2011 года

     В то же время ст. 58 Закона о страховых взносах для отдельных категорий страхователей установлен переходный период на 2011 - 2019 годов. Эти страхователи распределены на несколько групп. 

     СТРАХОВЩИКОМ по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд, правовое положение которого определяется:

1. Федеральным законом о государственных социальных фондах (на текущий момент закон не принят и не вступил в силу, разработан проект),
2. Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,
3. Федеральным законом от 08 декабря 2010 №333-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов",
4. другими федеральными законами,
5. Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации (Устав действует до дня вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах⁹).

     «Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования¹⁰».

     Для реализации всех норм законодательства об обязательном медицинском страховании необходимы участники, которыми законодательно признаны:

     «1) территориальные фонды;

     2) страховые медицинские организации;

     3) медицинские организации¹¹»

     Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС, а не участниками. Между субъектами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

     ОБЪЕКТОМ обязательного медицинского страхования является СТРАХОВОЙ РИСК, связанный с возникновением страхового случая («совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию¹²»).

4. Права застрахованных лиц

     Отметим, что Законом № 326-ФЗ исключается право работодателя и органов государственной власти на выбор страховых медицинских организаций. В свою очередь, за застрахованным лицом закрепляется право выбора страховой компании, и даже право ее замены (один раз в год). Гражданин теперь обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС, в том числе и в другом регионе. То есть не будет привязки к месту регистрации и месту жительства гражданина. Несмотря на то, что такое право у застрахованных лиц имелось и ранее, его реализация была затруднена. Причиной тому было отсутствие единой базы данных застрахованных лиц в Российской Федерации, что и приводило к трудностям в предоставлении медпомощи за пределами субъекта РФ, в котором застрахован гражданин¹³.

     Кроме прочего, Законом № 326-ФЗ закреплено право застрахованного лица на возмещение от страховой медицинской организации и медицинского учреждения ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации медицинской помощи¹⁴.

     Информация  о медицинских организациях и  страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, будет доступна для граждан на сайтах территориальных фондов ОМС в сети Интернет. Еще одной целью, на достижение которой направлены положения Закона № 326-ФЗ, является повышение информированности граждан. А именно Законом № 326-ФЗ предусматривается право застрахованного лица на получение от территориальных фондов ОМС, от страховой медицинской организации и от медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. Указанная обязанность уточнена в Письме Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2010 № 20-0/10/2-12180 "Об информировании застрахованных лиц о деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования" (Приложение 1).

     В дополнение обратим внимание на один немаловажный момент: страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Страхование детей после регистрации рождения до достижения ими совершеннолетия осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями¹⁵. Ранее выбор организаций для страхования неработающего населения осуществляли органы исполнительной власти (муниципалитеты) путем проведения открытого конкурса или аукциона на право заключения со страховщиком договора ОМС.

5. Страховой полис

     Страховой полис - это именной документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках обязательного или добровольного медицинского страхования.

     «Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования¹⁶».

     Пожалуй, одним из основных нововведений, которые подготовили законодатели, является замена бумажных медицинских страховых полисов на единый полис ОМС, который должен обеспечиваться федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте согласно ст. 45 Закона № 326-ФЗ. Иными словами, застрахованные граждане будут иметь электронный полис (пластиковую карту ОМС), который существенно расширит их возможности, будет действовать на всей территории России, охватит все категории граждан и даст возможность гарантии получения бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, в любом регионе страны.

     Кроме того, полис единого образца является частью системы персонифицированного учета в сфере ОМС. Электронный полис не требует замены при смене страховой медицинской организации и действует на всей территории Российской Федерации¹⁷.

     Необходимо отметить, что все полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до дня вступления в силу Закона № 326-ФЗ, будут действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами ОМС (Приложение 2). До 1 мая 2011 года выдача полисов ОМС осуществлялась в соответствии с нормативными правовыми актами, действующими до дня вступления в силу Закона № 326-ФЗ.

6. Персонифицированный учет

     Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

     Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи создается единое информационное пространство, включающее всех субъектов и участников ОМС, и введение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им помощи.

     С 1 января 2011 года начато создание единой базы, что позволит гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных будет создаваться по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые.

     Единая  база обеспечит достоверность и  исключит дублирование информации о  застрахованных лицах. В течение двух лет основная часть застрахованных будет внесена в эту электронную базу¹⁸.

     В идеале благодаря созданию единой информационной базы каждый получит возможность  записываться на прием к врачу, не выходя из дома - со своего домашнего компьютера через Интернет.

     Итак, «персонифицированный учет - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС¹⁹». В систему персонифицированного учета входит, как уже отмечалось выше, введение полиса единого образца. Кроме того, предусмотрено:

• ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;
• персонификация объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
• прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи с целью формирования программ ОМС.

     «Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным и территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан²⁰». Указанные субъекты и участники ОМС обязаны осуществлять информационное взаимодействие между собой.

     Изучив  основные положения  нововведенного Закона можно заметить, что  все изменения направлены на улучшение качества предоставляемых медицинских услуг.  В законе реализован принцип «деньги следуют за пациентом». То есть финансироваться будут не учреждения, а оказанные услуги. Теперь человек сможет выбирать медицинскую организацию и врача, получать медицинскую помощь в любом учреждении, работающем в системе ОМС. В том числе и в частной клинике. При этом полис будет действовать на всей территории страны.

     Новый закон будет стимулировать  медицинские организации  конкурировать между  собой за пациентов. Ведь человек сможет обратиться именно туда, где ему больше понравилось. Соответственно, учреждения, предлагающие более качественные услуги, будут обслуживать больше пациентов и получать большее финансирование.

     Защищать  интересы людей будут  и страховые организации. Если, к примеру, человеку не оказывают помощи, хотя полис у него есть, он сможет позвонить  в страховую компанию и потребовать разобраться в ситуации. И компания обязана защитить его права.

2. Финансирование  обязательного медицинского страхования.

     Концепция развития системы здравоохранения  в РФ до 2020 года определяет, что целью развития здравоохранения является "повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи". Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, констатирует, что система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности²¹. В качестве важнейшей задачи Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года предусматривает модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе:

• осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;
• введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;
• введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;
• установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;
• повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;
• поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;
• создание системы управления качеством медицинской помощи;
• формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации;
• обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;
• создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.