Курс лекций по "Клинической психологии"

       К «субъективным» зрительным расстройствам  относятся иллюзии и галлюцинации. Под зрительной иллюзией понимают искаженное восприятие реального предмета. Искажение может затрагивать пространственные (длина, величина, положение в пространстве), цветовые, или количественные отношения (множественное зрение без двойного изображения, диплопия или полиопия). Персистенция, или повторное возникновение восприятия какого-либо оптического раздражителя после его удаления, называется зрительной персеверацией. Понятие «галлюцинация» применяют к восприятию простых оптических раздражителей (точек, линий, узоров, цвета; так называемые простые галлюцинации), объектов или сцен, которые на самом деле не существуют (сложные зрительные галлюцинации). Если пациенты в состоянии признать, что в данном случае речь идет о нереальном содержании их восприятия, от которого они дистанцируются во время беседы с врачом, то говорят о псевдогаллюцинациях. У больных с повреждениями головного мозга такое дистанцирование можно наблюдать намного чаще, чем у пациентов с шизофренией или синдромом бреда.

       Функции зрительного восприятия: Участки коры головного мозга, ответственные за зрительное восприятие, находятся в затылочной и в задних областях височных и теменных долей головного мозга. Нарушения поля зрения наступают после повреждения расположенных под корой головного мозга пучка Грасьоле и стриарного кортекса, причем одностороннее повреждение приводит к потере зрения в контрлатерально расположенной половине поля зрения. Повреждения затылочно-височного тракта связаны с потерей восприятия цвета, объектов и лиц, в то время как повреждения в затылочных и теменных областях нарушают функцию зрительного пространства, включая зрительную ориентацию. 
 

       Слух

       К нарушениям слуха относятся восприятия громкости и высоты звука, тембра и темпа; они могут вызывать также  нарушения или по меньшей мере искажения восприятия шумов, музыки и речи. Агностические нарушения слухового восприятия касаются идентификации (узнавания) шумов и сигналов (например звонок телефона; слуховая агнозия) или слов (словесная глухота). Существует еще феномен отсутствия восприятия звукового раздражителя. Пациенты с таким расстройством не обращают внимания на звуковой раздражитель в полупространстве, контралатеральном поврежденной стороне головного мозга. Слуховые иллюзии распространяются на силу звука (громче- гиперакузия; ближе- паракузия), ритм, звучание и качество акустического раздражителя. Слуховые галлюцинации делятся на простые (бормотание, капающая вода, шепот, тиканье часов, шаги, хлопанье в ладоши) и сложные (мелодии, музыка, голоса).

       Особая  форма субъективного слухового  раздражения - шум в ушах. Под этим названием объединяются различные шумы, которые воспринимаются то локализованными внутри уха, то рассеянными по всей голове. Большинство больных воспринимают их как очень обременительные и мешающие (прежде всего в тишине и по ночам), они часто вызывают депрессию и могут даже привести к самоубийству. Сон часто нарушен; дополнительно могут возникать расстройства концентрации внимания.

       Нарушения функций слуха: наблюдается после повреждения слуховой радиации, а также после повреждения передней части височной доли мозга, причем односторонние повреждения редко проявляются в виде нарушений. При праворукости повреждение левой части височной доли мозга приводит к плохому различению значений речевых раздражителей, в то время как повреждение правой части височной доли может нанести ущерб различению сложных акустических раздражителей и восприятию музыки. Для остальных элементарных функций слуха нет ярко выраженных межполушарных различий. Следует добавить, что нарушения слуха могут возникать также после повреждения ствола мозга и среднего мозга.

       Осязание

       Расстройства  осязание затрагивают прежде всего  нарушения способности к локализации  очага раздражения, ощущения давления, температуры, влажности, боли, а так же тактильное различение внешних признаков объекта (величина, форма, текстура). Различные нарушения тактильной чувствительности (большей частью- повышение порога чувствительности) объединяются в понятие «гипестезия». Наряду с ними существуют нарушения восприятия «схемы тела» (аутотопагнозия). Потеря тактильного узнавания предметов называется астереогнозом. Иллюзии затрагивают тактильную чувствительность (например, любое прикосновение вызывает боль, дизестезия, паростезия), восприятие размера, формы и положения конечности (соматические трансформации), движения (иллюзии движения, фантомные движения), а так же принадлежность какой-либо части тела собственному телу. К осязательным галлюцинациям причисляют феномены редупликаций частей тела (фантомные части тела), всего тела (второе Я, двойник) и тела других людей.

       Обоняние  и вкус:

       К расстройствам обоняния и вкуса  относятся частичная (гипосмия, притупление  вкусовой чувствительности) или полная (аносмия, агевзия) потеря обонятельных и вкусовых ощущений. Повреждение состоит, как правило, в (патологическом) повышении порога восприятия и в связанном с ним понижении способности к различению качества вкуса и запаха. Потеря взаимосвязи между определенным запахом или вкусом и типичным для них объектом может указывать на существование такого нарушения. Именно в этой сфере нарушений пациенты переживают изменение или утрату аффективного компонента особенно болезненно. Хорошо знакомые приятные запахи становятся отталкивающими (какосмия), вкус (например, любимого блюда)- отвратительным (дисгевзия). В результате возникает отвращение к определенному вкусу или запаху. Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме растущей интенсивности ощущений (гиперосмия, или повышенная вкусовая чувствительность), но может возникнуть и иллюзорное изменение качества восприятия (параневзия). Ощущение запаха при отсутствии пахучих веществ называется обонятельной галлюцинацией (фантазосмия).

       Значение  нарушения восприятия для эмоций и поведения:

       Нарушение восприятия могут самым различным  образом негативно влиять на эмоции и поведение. Переработка и кодирование  раздражителей могут быть нарушены, если определенные части информации анализируются и передаются в ЦНС не точно и некорректно, а их репрезентация не внушает доверия или если информация модифицируется (иллюзии) или продуцируются восприятия, не имеющие отношения к действительности (галлюцинации). В качестве возможных последствий можно ожидать неполную репрезентацию (актуального) внешнего мира, а так же ограничение или изменение процессов сличения с уже имеющимся опытом восприятия и создаваемые таким образом неверные основы для регуляции тех составляющих поведения, для которых существенно необходимы соответствующие (элементарные) функции. Может нарушаться проверка содержания восприятия или эмоций и «самопродуцированных» представлений о вешнем мире или своем теле, о собственном восприятии (галлюцинации). Может быть нарушено и переживание воспринятого, например при выпадении аффективного компонента. Ничего не говорящий пейзаж, который до сих пор был отрадой для глаз, ухудшение настроения во время прослушивания музыкального произведения, неприятные изменения в ощущениях собственного тела, отталкивающий запах духов или кожи любимого человека, отвратительный вкус любимого блюда- эти и подобные феномены могут значительно снизить качество жизни человека. Нарушения элементарных функций приводят к нарушениям сложных, хотя задействованные в них когнитивные компоненты и не повреждены; эти компоненты, правда, не могут заменить нарушенную функцию восприятия. Гемианопсия может например, вызвать значительное нарушение чтения, хотя знание, как надо читать , и понимание смысла прочитанного при этом не нарушаются. В этом случае именно потеря парафовеального поля зрения препятствует целостному восприятию слов и управлению движениями глаз при чтении. Нарушения узнавания вызывают обычно и нарушения называния; это особенно важно учитывать при постановке диагноза, когда по вербальным ответам пациента судят о нарушении функции. Особенно следует подчеркнуть, что у многих пациентов после повреждения головного мозга появляются множественные нарушения, которые охватывают несколько модальностей. Нарушение чувствительности кисти можно в значительной степени компенсировать здоровым зрением, однако если зрение тоже нарушено, общее нарушение становится значительно больше.  Нарушения восприятия большей частью сопровождаются снижением когнитивных функций; в зависимости от степени выраженности этих когнитивных расстройств нарушение, обусловленное неправильным восприятием, будет тяготить как в повседневной, так и в профессиональной жизни. 

Нарушение памяти

Каждая функция  памяти может быть сведена к трем компонентам. Речь идет о точности сохранения или кодирования информации, об эффективности процессов поиска и о тез структурно- функциональных особенностях, которые действуют между кодами. Или, проще говоря, сохранение, поиск и связь- это три важнейших параметра памяти человека. Функциональная возможность каждого из этих трех компонентов может понизиться под воздействием специфических факторов. Если при наличии таких факторов речь идет не отклоняющихся от нормы или «повседневных» феноменов, то говорят о забывании. Но если речь идет о влияниях, обусловленных болезнью, тогда с полным правом можно употреблять термин «нарушение памяти».

Классификация двух групп нарушения  памяти, построенная  на основе наиболее важных компонентов мнемической функции

Примеры амнезий типа А  и типа В

В большинстве  случаев психическим расстройствам сопутствуют и нарушения памяти, или амнестические расстройства, при чем следует различать ретроградные и антероградные симптомы. Амнезия называется ретроградной, если провалы в памяти происходят в период, предшествующий травматическому событию Типичный симптом антероградной амнезии, напротив, состоит в том, что начиная со времени травматического события новая информация в течение длительного времени сохраняться не может. Ретроградная амнезия может возникнуть, например, после черепно-мозговой травмы или травматического сумеречного состояния. Антероградную амнезию обычно можно наблюдать после билатеральных повреждений в гиппокампе, после хронических отравлений или, например, при различных видах деменции.

Этим формам амнезии типа А противостоит группа диссоциативных амнезий типа В, возникновение которых, по мнению ряда специалистов, не может быть объяснено ни психическими последствиями травмы (например, ретроградная амнезия), ни неврологическими причинами или дегенеративными процессами. К особенно драматичным последствиям приводят амнезии, возникающие в рамках «множественной личности». 

       Сохранение  и поиск информации, а так же сетевые связи представляют собой  основные функции человеческой памяти. Нарушение этих функций приводят к забыванию или нарушениям памяти. 

       Причины забывания: Понятие забывание обнаруживает множество вариантов значения, которые могут быть сведены к следующим 4 аспектам. Первый аспект учитывает то обстоятельство, что релевантная информация хотя и имеется в памяти, но не извлекается вовремя. Например, говорят о том, что кто-то упустил из виду или забыл какую то дату. В этом значении забывание имеет больше общего с недостаточной концентрацией внимания или с избирательным вниманием, чем со снижением мнемической функции. Второй аспект касается ошибок в процессе поиска или временной «блокировки» сохраненной информации. Из повседневного опыта мы знаем, что какое-то имя может вылететь у нас из головы, хотя спустя некоторое время мы можем вспомнить его безо всяких усилий. В .том случае считается, что к неудачной попытке вспомнить имя привели ошибки в процессе поиска  (вертится на языке). Третий вариант забывания указывает на то, что поступаемая информация превышает объем памяти: забывают потому, что за короткое время нужно переработать слишком много информации. Четвертый вариант: значение варианта акцентирует внимание на очень медленной и постепенной потере информации долгое время сохраняемой в памяти. Например, если кого-либо спросить, что он делал на прошлой неделе, год назад и десять лет назад, то следует ожидать, что человек на первый вопрос ответит легко, на второй скорее всего едва ли он ответит, а на третий не сможет дать ответа вообще.