Поведенческая терапия страхов

Поведенческая терапия страхов 

В.Г. Ромек  
кандидат психологических наук, заведующий кафедрой прикладной психологии Южно-Российского гуманитарного института (ЮРГИ), доцент кафедры социально психологии Ростовского государственного университета (РГУ), официальный преподаватель и супервизор практики Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (ОППЛ)  
romek@psychology.ru  
http://http://www.openweb.ru/romek

1. Введение

В той  или иной степени волнение и тревога  перед публичным выступлением, ответственным  экзаменом, встречей с авторитетным человеком знакомы практически  каждому взрослому человеку. В  определенном смысле эта тревога  выполняет положительную функцию - заставляет мобилизовать доступные  ресурсы, тщательно подготовиться  к предстоящему испытанию, повышает чувство ответственности.

Но бывает и так, что страх приобретает  совсем иную природу и вместо мобилизации  ресурсов приводит к их блокированию, начинает тормозить любые формы  социальной активности и доставляет человеку (и лицам из его близкого окружения) массу неприятных переживаний. Иногда такого рода болезненные страхи выражаются в навязчивых, странных и не понятных окружающим действиях, например, постоянном мытье рук из-за боязни заразиться или в навязчивом контроле за выросшими уже детьми из-за опасения, что с ними может  произойти что-либо страшное.

Если  страх мешает полноценной и счастливой жизни, и человек сам не может  справиться со страхом, то возникает  необходимость в профессиональной психологической коррекции, психотерапии.

В рамках разных подходов психотерапевты разработали  много форм терапии страха. Для  терапии страха используется, например, фармакологическое лечение, психоанализ, разные формы когнитивной терапии  и прочее. В данной статье мы анализируем  поведенческие подходы к объяснению причин возникновения страха и методы его поведенческой терапии.

2. Индикаторы страха, используемые в  поведенческой терапии

Несмотря  на то, что изучением страха и  связанных с ним физиологических  процессов психологи занимаются уже давно, надежных критериев страха до сих пор не обнаружено. Обычное  для психологии и психопатологии выделение физиологических, поведенческих  и когнитивных проявлений страха указывает скорее на комплексность  феномена, чем свидетельствует о  ясности его понимания.

Первоначально все три формы проявления страха рассматривались психологами как  тесно связанные друг с другом. Эта теория, с легкой руки Рахмана (Rachman, Bergold, 1972; Rachman, Hodgson, 1980) именуемая "теорией глыбы" долгое время служила фундаментом для множества как теоретических, так и психотерапевтически ориентированных исследований. Предполагалось, что поведенческие, психические и физиологические проявления страха образуют некоторое единство, и в страшной ситуации у человека можно обнаружить все эти три компонента.

Эта теория сослужила плохую службу исследователям страха, поскольку они часто приходили  к противоречивым выводам, концентрируясь на изучении разных его проявлений. Возможно, эти противоречия привели  к тому, что ощущение страха, поведение  избегания или предотвращения и  физиологические процессы стали  рассматриваться в качестве независимых  друг от друга индикаторов страха. Первым поставил под сомнение теорию глыбы Ланг (Lang, Lazovik, 1963), который  предположил, что индикаторы страха представляю собой группу свободно связанных между собой элементов, каждый из которых может либо преобладать  в целостной картине, либо вообще быть в определенных ситуациях единственным индикатором страха. Рахман и Хаджсон (Rachmann & Hodgson, 1980) приводят в своей  работе достаточно экспериментальных  и житейских обоснований этого  предположения. Совершенно очевидно, что  люди часто преодолевают в себе стремление избежать страшных событий и идут, например, на экзамен несмотря на страх  получить неудовлетворительную оценку и неприятные физиологические изменения, страх сопровождающие. Далее, субъективные ощущения страха часто можно фиксировать  без выраженных тенденций к бегству  или физиологических изменений. Можно также часто услышать (особенно - в ситуации административного тестирования) утверждения об отсутствии страха при  явно выраженной тенденции к бегству.

Таким образом, три названные группы индикаторов  страха, вероятно, в достаточной  степени независимы друг от друга. Отсутствие изменений в одной или нескольких плоскостях - поведенческой, физиологической  или когнитивной не может быть основанием для утверждения об отсутствии страха. Наличие же этих изменений  в какой-либо из плоскостей позволяет  наличие страха предположить.

Далее мы рассмотрим отдельно три группы индикаторов страха.

Традиционно наиболее надежными индикаторами страха считаются физиологические изменения - учащение пульса, повышение кровяного  давления, изменение кожно-гальванической реакции, неприятные проприорецептивные ощущения (тяжесть в желудке и  груди, оцепенение и прочее)

а также  потливость и мышечный тонус. Эти  физиологические изменения достаточно просто и легко фиксируются как  в самоотчетах, так и специальной  аппаратурой, что создает иллюзию  точности. Однако проблема возникает  в силу неспецифичности названных  физиологических изменений страху. Такие же физиологические процессы могут сопровождать, например, злость или сексуальное возбуждение. Зафиксировав учащенное сердцебиение у молодого человека при взгляде на понравившуюся  ему девушку, мы едва ли сможем точно  сказать, испугался ли он перспективы  получить отказ при знакомстве с  нею, или наоборот - страстно желает этого знакомства. Для точной дифференцировки  страха нам потребуется либо прямо  спросить человека о его переживаниях, либо понаблюдать за его поведением.

Казалось  бы, не менее надёжными в плане  диагностики страхов должны быть поведенческие критерии - то есть особенности  внешнего моторного поведения. Здесь  в качестве однозначного индикатора страха специалисты называют поведенческие  стереотипы бегства (избегания) или предотвращения вызывающих страх событий или объектов. То, что человек стремится избегать опасных и страшных вещей, факт в достаточной степени очевидный. Но и здесь нет особой ясности, поскольку человеку (как и любое другое живое существо) может избегать каких-либо действий просто в силу того, что предпочитает иное занятие.

Если  человек, например, избегает работы на конвейере в ночную смену, то это  может свидетельствовать, конечно, и о наличии у него страха темноты. Но можно ведь и предположить, что  у него просто есть более интересные вещи, которыми он предпочитает заниматься ночью.

Многие  специалисты рассматривают в  качестве достаточно надежных индикаторов  страха невербальное поведение. Здесь  принято считать, что приподнятые  и сведенные к переносице брови, широко открытые глаза и приоткрытый  рот на уровне невербального поведения  в достаточной степени точно  соответствует чувству страха (Изард, 1999, с. 310).

Но и  здесь есть довольно много спорных  моментов. В частности, есть основания  полагать, что внешние формы проявления страха могут быть, во-первых, социально  нормированы, и, во-вторых, подвержены произвольной маскировке. В некоторых  культурах внешние проявления страха табуировано и страх принято  скрывать от окружающих.

Конечно, все названные физиологические  и поведенческие изменения фиксируются  человеком и чаще всего интерпретируются им как страх. Эта фиксация может  получать достаточно адекватное выражение  во внешней и внутренней речи. В  ответ на вопрос, было ли страшным то или иное событие, можно рассчитывать получить достаточно адекватный и честный  ответ. Доверять этому ответу все  же в полной мере нельзя, поскольку  сами формы проявления страха, в  том числе и в вербальном поведении, в существенной мере социально обусловлены. Так, в некоторых культурах проявление страха лицами мужского пола считается  не совсем достойным, и самоотчеты испытуемых могут быть вследствие этого сознательно  или неосознанно сильно искажены. Вследствие этого все методы изучения страха, основанные на самоотчетах (например, вопросники и тесты) несмотря на достаточную  внутреннюю валидность, могут давать смещенные данные.

Таким образом, мы вынуждены заключить, что  диагностика страха остается делом  сложным и весьма ненадежным. Мы можем лишь надеяться на то, что  если человек сам обратился за помощью к психологу по поводу неприятных и затрудняющих жизнь  страхов, то он, вероятно, честен и от болезненного страха страдает. Если же клиент сообщает, что страх прошел, то будем ему верить и постараемся  помочь достичь этого состояния.

3. Основные формы  страха

МКБ -10 (международная классификация психических  заболеваний) следующим образом  классифицирует патологические формы  страха (см. таблицу 1).

Схожую картину  мы находим в классификаторе психических  расстройств Американской психологической  ассоциации (DSM-IV). Начиная с 1980 года, помимо классической агорафобии и специфических  монофобий в поле зрения психотерапевтов  попадает социальная фобия - страх публичного присутствия в ситуациях, в которых  ожидается оценка со стороны других людей. Психологи так или иначе  имели дело с субклиническими  формами страхов при застенчивости, неуверенности в себе, скованности  и стеснительности.

В психосоматической  медицине давно известны такие формы  страха как нозофобия (страх диагноза), канцеро- и кардиофобия (страх заболеть раком или страх инфаркта). В  период эпидемий врачи часто имеют  дело с бактериофобией или мизофобией (боязнь пыли, грязи или бактерий). Довольно распространены доклинические  формы клаустрофобии в виде страха лифта, метро, общественного транспорта, страха управления автомобилем.

Страх темноты, бессонницы, воды, высоты, бедности, насилия, ограбления, войны или увольнения, страх за родных и близких, страх  смерти - простое перечисление различных  форм страха может занять несколько  страниц и свидетельствует лишь о том, что так или иначе  проблема терапии страха всегда была актуальной психологической и психотерапевтической задачей¹⁾

.

Внесение в  МКБ-10 социальных страхов в качестве отдельной категории также вынуждает  сделать некоторые комментарии.

Во-первых, МКБ-10 существенно отступает от медицинской  картины болезни в пользу психологической (Вильсон, 2000).

Во-вторых, косвенно указывается и на более широкий  социально-психологический и социальный контекст возникновения дезадаптивных  страхов.

И в третьих, содержит намек на то, что механизм возникновения классических фобий  может быть схожим с механизмом возникновения  социальных страхов. Попробуем подробнее  рассмотреть механизмы появления  нерационального страха и объяснительные модели страхов, созданные в рамках поведенческой терапии.

4. Страх как повод  для поведенческой  терапии

Те или иные формы страха становятся объектом для  психотерапевтических вмешательств в  том случае, если страх приобретает  нерациональные формы (то есть человек  боится того, чего бояться нет никаких  оснований) и у клиента возникает  желание от навязчивых страхов избавиться. Ошибкой будет стремление избавить человека от страхов полностью и  навсегда. Страх и связанная с  ним функция физиологической  активации выполняют, безусловно, очень  важную адаптивную функцию, а именно, позволяет человеку быть готовым к активным действиям по защите своей физиологической и психической целостности, и помогает приспособиться к жизни в социальной среде.

Вполне разумно  опасаться неблагоприятного действия ядовитых химических соединений, взрывоопасных  предметов, ничего нет плохого в  том, чтобы избегать поездок с  пьяным водителем или опасаться  автомобиля, несущегося с огромной скоростью. Эти формы страха лишь помогают человеку сохранить свою жизнь  и здоровье.

В той или  иной степени все люди боятся внезапного изменения окружающей обстановки, громких  звуков, боли, голода и холода, болезней, насильственных действий, высоты, опасаются  незнакомых предметов или необычных  действий окружающих.

Помимо этих форм страха, имеющих, по всей видимости, биологическое происхождение, у  человека в процессе социализации (и  на основе биологических страхов) могут  возникать социальные страхи, регулирующие его взаимодействие с социальными  объектами: другими людьми или группами людей. Боязнь оказаться в центре внимания, совершить ошибку или выглядеть  смешным не имеет очевидного биологического смысла и выполняет функцию приспособления человека к его социальному окружению.