Поведенческая терапия страхов

2.а и 2.б)  Видеть, как маленький (а) или  большой лохматый паук (б) ползет  в моем направлении.

3) (дальше я  пропускаю градацию по размеру  и виду пауков) Накрыть паука  стаканом.

4) Накрыть паука  стаканом и подсунуть под стакан  плотный лист бумаги.

5) Поднять пойманного  в стакан паука и поносить  по комнате.

6) Подсунуть  в стакан палец и потрогать  паука.

7) Дать пауку  возможность поползать по кисти  руки.

8) Дать пауку  поползать по кисти руки и  потрогать его пальцем.

9) Накрыть паука  ладонью на своей руке.

10) Поймать паука  в кулак и выпустить на улицу.

Этот план последовательно  осуществляется, причем ассистент терапевта  сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При  появлении признаков панических реакций конфронтация моментально  прекращается и степень опасности  ситуации снижается.

13.3. Контр-обусловливание  и тренинг ассертивности

Дальнейшее развитие систематическая десенсибилизация получила в работах Джозефа Вольпе, специально занимавшегося изучением  социальных страхов⁴⁾

.

В своей работе Вольпе изучил большое количество различных  социальных страхов. Некоторые из них  встречались довольно часто (Wolpe, 1958).

Это:  
- страх критики;  
- страх быть отвергнутым;  
- страх оказаться в центре внимания;  
- страх показаться неполноценным;  
- страх начальства;  
- страх новых ситуаций;  
- страх предъявлять претензии;  
- страх не суметь отказать в требовании;  
- страх сказать "нет".

Если в случае классических фобий мы довольно часто  можем встретить выраженные монофобии, т.е. боязнь чего-то одного и определенного, то применительно к социальным страхам  эти случаи довольно редки. Большинство  социальных страхов имеют комплексный  характер, то есть человек редко  боится только начальства. Чаще всего  вместе с этим он боится и критики, и предъявлять требования, и оказаться  в центре внимания. Социальные страхи легко распространяются на смежные  социальные ситуации и схожие социальные объекты, что в конечном счете  приводит к повышенной личностной тревожности  и невротизации.

Основой для  контр-обусловливания по Вольпе стал принцип  реципрокного торможения. По его предположению, некоторые эмоциональные и поведенческие  реакции несовместимы, тормозят друг друга. В экспериментах на кошках он сначала вызывал у животных невротические состояния с использованием нескольких неприятных, но не причиняющих  вреда аверсивных стимулов (электрошок). Затем аверсивный стимул предъявлялся не сам по себе, а на фоне кормления  животного. Постепенно кошки теряли всякую чувствительность к электрическим  ударам, которые ранее вызывали у  них явное беспокойство.

То, каким образом  использование в качестве замещения  пищевой реакции может приводить  к устранению страха у детей, мы видели ранее на примере экспериментов  Мэри Джонс с маленьким Петером.

Вольпе предположил, что тревожность и неуверенность  можно лечить, замещая страх в  социальной ситуации другой, несовместимой  со страхом, эмоцией или замещающим поведением.

Для терапии  социальных страхов Вольпе стал использовать так называемые "ассертивные" реакции - поведение, направленное на напористое отстаивание своих прав и мнений. Например, человеку, который испытывал  тревогу и скованность, каждый раз, когда не получал справедливого  вознаграждения за свой труд, предлагалось настойчиво потребовать этого вознаграждения. Если он начинал это делать, то через  некоторое время переставал боятся соответствующих ситуаций.

Первоначально Вольпе не видел различий между уверенным  и агрессивным поведением, и именно агрессия и злость в его экспериментах  выступали в качестве замещающей реакции.

Однако ряд  этических соображений (злость в  социальных ситуациях немногим лучше  страха) заставили Вольпе продолжить поиск подходящего "замещения" страху. Эксперименты с сексуальным  возбуждением и релаксацией показали, что и то и другое с успехом  может выполнять тормозящую страх  функцию в процессе лечения.

Если наиболее логичным замещением для социальных страхов выступало самоутверждение, то для терапии сексуальных расстройств  Вольпе стал использовать сексуальное  же возбуждение. При терапии невротической (психогенной) импотенции Вольпе предлагал  следующую схему: страдающий от импотенции мужчина должен был позволять  себе действия, направленные на сексуальный  контакт только тогда, когда партнер  вызывал у него выраженный сексуальный  интерес. Цель при этом не состояла в полноценном половом акте, цель состояла в самом общении с  противоположным полом на фоне сексуального возбуждения. Постепенно общение, предполагающее секс, переставало вызывать тревожные  и панические реакции.

Наконец, третьим  замещающим стимулом в терапии Вольпе стала прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону. Обучая за 7-10 сеансов клиентов общей и дифференциальной релаксации, Вольпе предлагал им на фоне релаксации образно представить себе предметы и ситуации, которые вызывают у  них тревогу, начиная с самых  простых и нестрашных ситуаций и  заканчивая очень страшными. Если клиентам удавалось несколько раз сохранить  спокойствие, пройдя всю иерархию образов, то волнение исчезало. На следующем  этапе клиентов учили расслаблять  только те группы мышц, которые не заняты в действиях, и практиковаться в  дифференциальной релаксации в страшных и трудных ситуациях.

Помимо трех названных замещающих стимулов, Вольпе пишет и о других возможностях, например, в качестве замещения он иногда использовал дыхательные  упражнения, самоинструкции, конкурентное моторное поведение, приятные действия или стимулы, сладости (для детей), шутки и розыгрыши и т.д.

Метод, разработанный  Вольпе и основанный на принципе реципрокного торможения, получил название контр-обусловливания. В законченном виде методика представляет собой комбинацию систематической  десенсибилизации, прогрессивной мышечной релаксации и замещения альтернативной реакцией.

Метод контр-обусловливания был детальнейшим образом изучен впоследствии и в настоящее время  используется, например, в профессиональном тренинге полицейских в Германии. Контр-обусловливанием устраняют  реакции стресса при столкновениях  с демонстрантами, разборе дорожных аварий и прочих неприятностях полицейской  жизни. Результат, которого достигают  таким образом, следующий: чем неприятнее, опаснее и "страшнее" развивается  ситуация, тем большую релаксацию и спокойствие она вызывает (Ромек, 1993).

13.4. Имплозивная терапия

Принципу постепенного привыкания к вызывающим страх стимулам, заложенному в основу контр-обусловливания и систематической десенсибилизации, противостоит принцип разрушения обусловленных  страхов методом "наводнения" или "переполнения". Принцип имплозивной  терапии состоит в том, что  реакции страха и его поведенческие  проявления - поведение избегания  или предотвращения исчезают, если вызывающие страх стимулы воздействуют на клиента с большой интенсивностью и длительное время.

Под общим названием "имплозия"⁵⁾

 скрываются  несколько разных методов, довольно  существенно различающихся как  по принципу, так и по методике  проведения.

13.5. Предотвращение реакции

Первоначально в ранее описанных нами экспериментах  Соломона на животных было обнаружено, что если реакция избегания становится невозможной, то, после достаточно продолжительных (около часа) попыток ее реализации, собака наконец успокаивается, и  обусловленная реакция предотвращения исчезает. В экспериментах Пэйджа и Халла (Page, Hall, 1953) после того, как  собаку обучали предотвращать электрический  удар, перепрыгивая после условного  сигнала в соседнее отделение  экспериментального ящика, барьер поднимали  на такую высоту, что собака не могла  его перепрыгнуть. После нескольких десятков попыток перепрыгнуть барьер обусловленная реакция разрушалась. Этот прием получил название "предотвращения реакции". В терапевтической практике, помимо терапии страхов, выражающихся в привычных реакциях бегства  или предотвращения, этот прием используют для терапии навязчивых действий. Например, поведенческий компонент  страха грязи, выражающийся в навязчивом мытье рук, устраняется тем, что  клиент погружает руки в грязь, но от мытья воздерживается достаточно продолжительное время.

13.6. Длительная экспозиция  стимулов. Наводнение, "flooding"

А. Лазарус (2000) описывает  случай терапии, когда пациента больницы, боящегося заразиться полнотой вследствие телесного контакта с полными  людьми, помещают (с его согласия) палату с очень полными пациентами, которые неизбежно будут к  нему прикасаться. Спустя некоторое  время страх телесного контакта с полными людьми исчез.

Поскольку поведение  бегства или предотвращения в  данном случае невозможно, то происходит привыкание к стимулам, вызывающим страх, и само бегство становится не нужным.

Экспозиция в  терапии страхов используется в  двух формах: в реальности (in vivo) и  в воображении (in sensu). Экспозиция в  воображении используется либо на начальном  этапе в качестве подготовительного  мероприятия, либо в качестве самостоятельного метода терапии в том случае, если длительная экспозиция в реальности невозможна (например, при страхе насильственных действий). Часто оба способа экспозиции составляют единую процедуру - клиент сначала привыкает к страшным стимулам в воображении, затем добивается того же в реальности. Конечно, достичь  большого эмоционального накала в воображении  бывает трудно, поэтому экспозицию в воображении чаще используют в  рамках десенсибилизации (см. выше стр. 16), а не имплозии.

Различие метода экспозиции и метода предотвращения реакции незначительно, ведь длительное время предъявлять страшный стимул, тем или иным образом не предотвратив реакцию бегства, практически невозможно.

Само название "flooding" впервые встречается  в работе Полина (1959), в которой  он предъявлял собакам с обусловленным  страхом акустического сигнала  этот сигнал достаточно продолжительное  время (100 секунд). Сравнивая далее  этих собак (flooding-группа) с контрольной  группой и с собаками, к которым  была применена процедура предотвращения реакции по классической схеме, он обнаружил  что эта группа далее демонстрировала  значительно меньше реакций бегства, чем две другие группы.

Конечно, у людей  могут наблюдаться и другие эффекты, связанные с наличием высших психических  функций. Так или иначе, когнитивные  процессы сильно влияют как на возникновение  страха, так и на его терапию. И  в этой связи нужно упомянуть  еще одну разновидность имплозии, возникшую на стыке психоанализа и поведенческой терапии. В методе, предложенном Хоганом (1966), главной  целью становится достижения высшей степени эмоционального напряжения в отношении объекта страха. Реальность при этом перестает иметь какое-либо значение. Постепенно в диалоге с  терапевтом достигали высшей степени  эмоционального напряжения, активно  включая внушающие воздействия  психоаналитические темы. Вот как  Хоган начинает свою работу с добровольцем - студентом, боящимся змей:

"Тут перед  нами огромная, мощная змея, почти  такая же большая, как человек,  злая, ужасная, безобразная, склизкая, и она обвивает вас… Вы чувствуете  ее на вашем животе, вы чувствуете, как она вас кусает, ее ядовитый  зуб пронзает ваш затылок" (Hogan, 1968, c. 429). Особого эмоционального  заряда Хогану удавалось достичь,  если описывалось, как объект  страха совершал сексуальное  насилие или повреждал половые  органы. В контрольной терапии  после такого рода имплозии  около 70 процентов испытуемых  в состоянии оказались свободно  манипулировать объектами страха. Однако существенной разницы  по сравнению с контрольной  группой, в которой использовались  относительно нейтральные (в отношении  психоаналитической интерпретации)  имажинации, обнаружено не было (Hogan, Kirchner, 1968).

13.7. Возможности и  ограничения имплозивных  методов

Преимущество, которое  обычно называют применительно к  имплозивным методам терапии  страха, состоит в ее относительной  кратковременности. Двух-трех сеансов  имплозии обычно бывает достаточно для  полного или частичного устранения субъективного и/или поведенческого компонента страха. Существенные изменения  можно зафиксировать также на физиологическом уровне (КГР⁶⁾