Поведенческая терапия страхов

То, в какой  мере поведение предотвращения (например, предотвращение болезненных укусов комаров) можно считать проявлением  страха, остается вопросом открытым.

8. Теория двух процессов  Моуэра

Гипотеза оперантного  обусловливания страха важна еще  в одном отношении. С использованием этой гипотезы О. Моуэр (1960) попытался  объяснить устойчивость обусловленных  страхов к угасанию в рамках так  называемой "теории двух процессов". В соответствии с этой теорией, страх  сначала возникает по схеме классического  обусловливания, то есть человек научается  бояться и избегать прежде нейтральных  стимулов. Но, поскольку сам страх  является неприятным (аверсивным) стимулом, то человек стремиться предотвратить  страх. Каждый раз, когда это удается, происходит оперантное (негативное) подкрепление. Таким образом, страх начинает подкреплять  сам себя, чем и объясняется  стойкость страха к угасанию при  отсутствии условного аверсивного  стимула. Остается, правда, без объяснения тот факт, что люди часто боятся объектов, которые никогда в их жизни не совпадали во времени  с аверсивными стимулами; объектов, которые они вообще не встречали  в ходе жизни. Объяснение этим страхам  дают теории обучения на моделях и  вербального инструктирования.

9. Обучение на моделях

В рамках социально-когнитивной  теории А. Бандуры (2000) было показано, что  многие новые образцы поведения  и эмоциональные реакции могут  возникать в результате подражания (обучения на моделях). Человеку достаточно видеть, чего боятся окружающие его  люди (в первую очередь - родители), чтобы  начать бояться того же самого.

В экспериментах  над животными Минека и сотрудники (1987; 1993) показали, что обезьяны, выросшие в неволе и никогда не имевшие  дела со змеями, научаются бояться  змей, если они просто наблюдают  за другими обезьянами, которые змей боятся.

Нечто подобное происходит и у человека - ему  совсем не обязательно на себе проверять  неприятное действие некоторых событий. Достаточно того, что эти неприятные воздействия он увидит на примере  других людей в реальной жизни  или в средствах массовой информации. Страх, например, сотрудников правоохранительных органов или вообще человека в  униформе часто можно встретить  у людей, которым никогда ничего плохого люди в униформе не делали. Ограбления или насилия боятся и  те, кого никогда не грабили и  не насиловали. Часто эти люди даже не видели актов насилия²⁾

 или ограбления, а лишь слышали рассказы о  них.

10. Вербальное убеждение

Так называемые "вербальные модели" также могут  спровоцировать механизм обучения на моделях. Наличие воображения позволяет  человеку живо представить себе неприятные последствия тех или иных поступков, опасные действия людей или объектов физического мира. Страх может  сформироваться, если человека просто напугают, как следствие подкрепленных  или неподкрепленных угроз.

В раннем детстве, когда опыт человека еще невелик, влияние запугивания и угроз  особенно сильно, ведь ребенок не может  в полной мере оценить вероятность  их осуществления.

11. Теория предрасположенности

Два любопытных факта были обнаружены в рамках моделей  кондиционирования и обучения на моделях, но не получали должного объяснения.

В экспериментах  по классическому обусловливанию страха младенцев легко удавалось научить  бояться крыс, но практически не удавалось научить бояться деревянной уточки или детской пирамидки.

Обезьяны в  экспериментах Минеки путем наблюдения научались бояться змей, но страх  цветов таким путем сформировать не удалось (Mineka, Cook, 1993).

Это послужило  поводом для выдвижения М. Селигманом (1971) гипотезы "предрасположенности".

В соответствии с этой гипотезой, в ходе эволюции возникла некоторая генетически  закрепленная предрасположенность  к возникновению страха в отношении  определенных стимулов. Страх очень  легко формируется в отношении  змей, насекомых, маленьких юрких  животных, склизких и вязких объектов и прочих стимулов, представлявших опасность для эволюционного  развития человека. Гораздо более  опасные объекты, появившиеся в  недавнее время - электрические приборы, транспорт, оружие, яды, такой предрасположенностью не обладают, поэтому страх в отношении  них формируется медленнее.

12. Когнитивные механизмы  страха

Поскольку поведенческие  терапевты преимущественно имеют  дело с взрослыми людьми, владеющими речью и с развитыми высшими  психическими функциями, то мы не можем  преуменьшать значения когнитивных  механизмов в регуляции страха. Оставив  за пределами данного обзора теоретические  концепции когнитивных процессов, продуктов, структур и схем (см. об этом Wietasch, 2001), отметим здесь лишь особенности  когнитивной сферы людей, страдающих от страха. Это кажется нам важным, поскольку когнитивные подходы  к терапии страхов (в особенности - социальных страхов) снова и снова  доказывают свою эффективность наряду с чисто поведенческими моделями терапии.

Наиболее часто  в литературе указывают на характерное  для клиентов, страдающих от страхов, изменения фокуса восприятия себя самого и своих физиологических процессов. Внимание оказывается прикованным  либо к проприоцептивным процессам, свидетельствующим о страхе, либо к стимулам, свидетельствующим о  приближении опасного события или  его осуществлении. Внимание человека концентрируется на внутренних ощущениях, свидетельствующих о страхе (сердцебиение, потливость, дрожь, покраснение, приливы  жара или холода, неприятные ощущения в области желудка и т.п.). Страдающие фобией ошибочно полагают, что замечаемые ими физиологические ощущения очевидны окружающим и пытаются обычно их скрыть, в результате чего возникает своеобразный "замкнутый круг", процессы, оказавшиеся  в центре внимания, усиливаются, на что человек тут же обращает внимание. Он начинает ожидать появления этих симптомов, бояться уже их появления. "Страх испугаться" наслаивается на страх события, эти два страха начинают подкреплять друг друга (Clark, Wells, 1995). В результате человек регистрирует и тщательно отслеживает те собственные  когнитивные, эмоциональные, физиологические  и поведенческие процессы, которые  обычно протекают в автоматическом режиме. Это иногда нарушает всю  слаженную картину регуляции  поведения (Heimberg et al., 1995). Регистрируя  вновь эти нарушения, человек  только усугубляет ситуацию. Вероятно, именно вследствие этой особенности  фобии часто предшествуют другим связанным с ними нарушениям.

Искаженным в  результате оказываются также процессы интерпретации случившихся событий  и атрибуции причин происшедшего. Подводя итоги многочисленных исследований в этой области, Батлер и Мэтью (1983) отметили три особенности, отличающие фобических пациентов от здоровых людей. Люди, страдающие от страха, (1) склонны  интерпретировать нейтральную информацию как опасную, (2) они переоценивают  шансы того, что случится нечто  страшное, и (3) склонны переоценивать  последствия, к которым эти страшные события приведут.

Изменяются и  атрибутивные процессы - человек, страдающий фобией, обычно успехи объясняет стечением  обстоятельств и везением, неудачи  же, ошибки и сложности в жизни  относит на свой счет. В этой ситуации не приходится ожидать быстрых улучшений  психологического состояния (Heimberg, 1994; Heimberg et al., 1995). И самое неприятное, что те же особенности атрибуции  он применяет к успеху терапии. Существуют также указания на то, что и в  памяти страдающих от страха людей  угрожающие события закрепляются прочнее, чем события приятные (Clark, Wells, 1995).

Учитывая все  названные неприятные изменения  когнитивных процессов, мы не можем  оставлять их без внимания. Так  или иначе, все большее количество психотерапевтов вынуждены включать в программы психологической  коррекции болезненных страхов, помимо чисто поведенческих приемов, также и методы когнитивной и  рационально-эмоциональной терапии.

13. Поведенческая терапия  страхов

Все объяснительные модели возникновения страха так  или иначе получили свое выражение  в методах его поведенческой  терапии. Исторически первым методом  стала систематическая десенсибилизация³⁾

, использующая  для терапии обусловленного страха  принцип хабитуации (привыкания).

Несмотря на то, что привыкание к вызывающим страх стимулам использовалось еще  на заре психотерапевтической практики (подробный обзор см.: Marks, 1969), широкую  известность этот метод получил  после экспериментов Мэри Джонс  с маленьким Петером, страдающим от зоофобии (страха животных).

13.1. "Маленький  Петер"

Мэри Ковер  Джонс (Jones, 1924) попыталась устранить  страх белых кроликов, уже возникший  у маленького пациента больницы - Петера. Простого ежедневного предъявления белого кролика для этого оказалось  недостаточно - Петер пугался вновь  и вновь и страх сам собой  не угасал. Для привыкания к кролику  его вносили в помещение в  момент, когда Петер был абсолютно  спокоен и ел печенье, причем подносили  его на такое расстояние, при котором  Петер оставался спокойным. С  каждым днем это расстояние удавалось  понемногу уменьшать, причем каждый раз - не нарушая спокойствия Петера. Постепенно Петер привык к кролику  и даже начал трогать его и  играть с ним.

Позже эту процедуру  в поведенческой психотерапии стали  называть систематической десенсибилизацией (систематическим снижением чувствительности), и сейчас она довольно популярна  при терапии обусловленных страхов.

Но здесь нужно  все же отметить, что условный рефлекс  страха у людей редко угасает  полностью - время от времени он может  проявляться вновь, особенно при  условии случайного совпадения условного  и безусловного раздражителей.

13.2. Систематическая  десенсибилизация

Метод систематической  десенсибилизации заслуженно причисляют к наиболее часто используемым методам  поведенческой психотерапии. По подсчетам  Венгле (Wengle, 1974), больше трети публикаций на темы поведенческой психотерапии так или иначе связаны с  этим методом. Начиная с 1952 года, когда (еще в Южной Африке) появились  первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая  десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными  страхами.

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при  которых клиент таким образом  конфронтируется с ситуациями или  стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения реакции страха, клиент привыкает  спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы.

Десенсибилизация  достигается тем, что терапевт очень  бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента  страх, начиная с такой интенсивности  стимулов, при которой клиент сам  в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.

Пример. Женщина  обращается за помощью к психотерапевту после того, как она на полном ходу в панике выпрыгнула из автомобиля, увидев, как по ее ноге ползет паук. Она и раньше очень боялась  пауков, на после этого случая решила, что с ней что-то не в порядке.

После предварительной  поведенческой диагностики с  женщиной составляют и детально обсуждают  план терапии, основанный на методике систематической десенсибилизации. В качестве цели определяется следующее: она должна быть в состоянии дать пауку проползти по ее руке и предплечью, сама снять его и выпустить "на волю".

В ходе анализа  выстраивают следующую иерархию стимулов:

1.а) Видеть, как  маленький паучок ползает в  другом конце комнаты.

1.б) Видеть, как  большой лохматый паук ползает  в другом конце комнаты.