Анатомия и физиология больших слюнных желез

     Основное  лечение БШ и СШ необходимо проводить в ревматологических клиниках в зависимости от течения аутоиммунного процесса (хроническое, подострое), активности (высокая, умеренная, низкая) и стадии (начальная, выраженная и поздняя) заболевания.

     В начальной стадии заболевания в  случае отсутствия признаков системных заболеваний и при умеренных лабораторных показателях активности процесса назначают преднизолон в суточной дозе 5-10мг. Терапию малыми дозами следует проводить в течение многих лет. В выраженной и поздней стадиях заболевания в отсутствие признаков системности, при умеренных и незначительных изменениях лабораторных показателей активности заболевания общая терапия состоит в применении преднизолона и хлорбутина в небольших дозах под контролем анализа крови.

     При системных проявлениях диффузных  болезней соединительной ткани препараты назначают в более высоких дозах. В случае тяжелых проявлений заболевания (генерализованная лимфоаденопатия, язвенно-некротический васкулит, цереброваскулит, криоглобулинемия) показано интенсивное лечение с использованием пульс-терапии преднизалоном и сочетанием преднизолона с цитостатиками, а также экстракорпоральная терапия.

При лечении  цитостатиками возможно обострение вторичной инфекции, в том числе и одонтогенных очагов. В связи с этим перед применением цитостатиков необходима санация очагов инфекции у пациентов с СШ и БШ. Использование преднизолона позволяет ослабить побочное действие иммунодепрессантов. В случае обострения паротита на фоне лечения цитостатиками необходимо отменить их и назначить нестероидные противовоспалительные препараты (например бруфен в дозе 6 таблеток в сутки) и не снижать дозу преднизолона. У больных с подострым течением БШ на фоне лечения преднизолоном в сочетании с цитостатиками обострения паротита полностью прекращаются. Для лечения больных с хроническими неактивными формами БШ достаточно поддерживающих доз преднизолона (5мг в сутки) в течение многих лет, что позволяет сохранить работоспособность Показано общеукрепляющее лечение, особенно в весенне-осенний период: в/м инъекции 5% аскорбиновой кислоты по 2мл (20 инъекций). С целью уплотнения стенок капилляров и протоков слюнных желез рекомендуется в/в и в/м введение 10% раствора глюконата кальция.

     Для лечения хронического паротита и ксеростомии у больных БШ и СШ применяют новокаиновые блокады, димексид, физические методы. Применение галантамина для лечения паренхиматозного паротита при СШ показано при неактивном его течении. Нецелесообразно назначать другие средства, стимулирующие секрецию. Помимо медикаментозного лечения следует обратить внимание на необходимость соблюдения гигиенических норм в быту и на работе. Необходима смена работы и отдыха, оптимальная физическая нагрузка, дыхательная гимнастика, пребывание на воздухе.

     Паренхиматозный сиалоз при БШ и СШ очень часто переходит в паренхиматозный сиалоденит. Выздоровление наблюдается редко.

     Паренхиматозный сиалоз может протекать без признаков  СШ и БШ. Изменения в паренхиме железы могут носить характер врожденной патологии и длительное время не проявляться. Изменение в железе можно обнаружить случайно при опросе больного, составлении семейного анамнеза или при сиалографии. Процесс иногда не проявляется в течение всей жизни или может перейти в паренхиматозный паротит. 

3. Протоковый  сиалоз:

     Часто протоковый сиалоз описывают вместе с паренхиматозным, так как клинические проявления этих заболеваний сходны. Дифференцировать их стало возможным после внедрения сиалографии. Установлено что неравномерное расширение протоков железы является врожденной патологией (В.В.Афанасьев). Клинически это состояние не всегда, проявляется. Иногда больные жалуются на симптомы ретенции слюны во время приема пищи, которые проходят после выделения из протока солоноватого секрета. Сиалографпя позволяет определить неравномерное расширение протоков. Эта форма сиалоза часто не требует лечения, нужно обеспечить диспансерное наблюдение за больным.

     Исходом всех форм сиалоза является хронический сиалоаденит: интерстициальный, паренхиматозный и протоковый (сиалодохит). 

     ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 

     Воспалительные  заболевания слюнных желез по характеру течения процесса могут  быть острыми и хроническими. 

1. Острое  воспаление слюнных желез:

 Острый  эпидемический паротит («свинка») 

     Обычно поражаются околоушные железы. В основном болеют дети. Возбудителем заболевания является фильтрующийся вирус. Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного к здоровому воздушно-капельным путем, но возможна передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Из организма больного вирус выделяется со слюной.

     Инкубационный период составляет 2-3 недели. В зависимости  от тяжести заболевания выделяют три формы клинического течения: легкую, среднюю и тяжелую.

     При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Для этой формы заболевания характерно безболезненное припухание околоушных слюнных желез, умеренная гипосаливация, все явления проходят в течение недели.

     При заболевании средней тяжести короткий продромальный период (2-3 дня), проявляющийся недомоганием, плохим аппетитом, ознобом, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда значительным повышением температуры тела, и сухостью полости рта. В дальнейшем появляется болезненное припухание околоушных желез, повышается температура тела 37,5°-38°С. Припухлость быстро увеличивается. При этом увеличение слюнных желез не симметрично. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки полости рта и устья выводного протока железы. Саливация снижена. Через 3-4 дня воспалительные явления начинают стихать.

     У больных с тяжелой формой заболевания  после выраженных продромальных явлений припухают железы. Припухлость быстро распространяется вверх до уровня глазницы, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже до углов челюсти, иногда до ключицы. Кожа в цвете не изменена, но напряжена, мочка уха оттопырена, сдавливается наружный слуховой проход. Иногда затруднено открывание рта. Развивается катаральный стоматит, проток пальпируется в виде тяжа. Резко уменьшается или прекращается слюноотделение. При гнойно-некротическом процессе из протоков выделяется гной, вплоть до абсцедирования. Температура тела повышается до 39°- 40°С. На 5- 6 день отек снижается, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергается обратному развитию.

     При осложненной форме нередко наблюдаются  менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов. Нередким осложнением является орхит. Могут развиться мастит, панкреатит, нефрит. Для эпидемического паротита характерна первичность поражения слюнных желез. В отличие от острого сиалоаденита общие симптомы появляются одновременно при осложнении какого-либо инфекционного заболевания. В крови нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный лимфоцитоз, СОЭ в норме. Изменяются содержание сахара в крови и количество диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением фильтрующегося вируса, реакцией связывания комплимента, реакцией торможения гемагглютинации и др. Диагностике способствует эпидемиологический анамнез. Обязательно изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9-10 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемии проводят активную иммунизацию живой противопаротитной вакциной детей, посещающих детские дошкольные учреждения,

     Макроскопически установлено, что при вирусном воспалении дольчатое строение слюнной железы нарушается. При микроскопическом исследовании наблюдается значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы большое количество слущенного эпителия. В эпителии железы изменения обычно незначительные, реже имеет место некроз.

     Лечение эпидемического паротита симптоматическое, заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. На 7-10 дней постельный режим. На область желез согревающие компрессы, мазевые повязки, регулярный уход за полостью рта. Орошение полости рта интерфероном 5-6 раз в сутки, особенно в ранние сроки. При значительном снижении функции железы возникает опасность проникновения флоры полости рта в железу. В протоки следует вводить антибиотики. Это особенно необходимо при наличии гнойного отделяемого из устья. Появление в области железы плотного болезненного инфильтрата является показанием к проведению новокаиновых блокад 0,25-0,5% раствором вместе с антибиотиками. В случае прогрессирования гнойного воспалительного процесса с появлением очагов флюктуации необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара.

     Гриппозный  сиалоаденит 

     Гриппозный  сиалоаденит встречается в период эпидемии гриппа. Воспалительные явления нарастают быстро: на протяжении 1-2 дней может наступить гнойное расплавление железы, при тяжелом течении. Чаще поражаются околоушные железы, реже подчелюстные. Характерным субъективным признаком поражения околоушной железы является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на щечную, поднижечедюстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. Плотный болезненный инфильтрат пальпируется в пределах анатомических границ околоушной железы. Клиническая картина может протекать в виде легкой формы, средней и тяжелой. У большинства больных наблюдается легкая форма. Сопровождается незначительным нарушением общего самочувствия, температура тела повышается до 37,5°С. на фоне общих гриппозных симптомов или в период стихания признаков гриппа. В области слюнной железы отмечается небольшая припухлость вследствие отека окружающих тканей и умеренной инфильтрации железы.

     Особенностью  сиалоаденита средней тяжести является то, что острые явления исчезают на протяжении недели, а восстановление функции железы и рассасывание инфильтрата длятся несколько недель или даже месяцев. При локализации "процесса в поднижнечелюстной слюнной железе больных беспокоят боли при глотании, припухлость в поднижнечелюстной области. При бимануальной пальпации определяется плотная, болезненная, подвижная слюнная железа с гладкой поверхностью.

      Лечение больных этой группы представляет определенные трудности, связанные с тем, что  антивирусная специфическая терапия  разработана недостаточно. В ранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения полости рта 4-5 раз в сутки. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез следует вводить антибиотики. При наличии воспалительного инфильтрата хороший эффект дают новокаиновые блокады. При гнойно-некротическом процессе – ранний разрез капсулы железы, что ограничивает ее некроз. Проводятся мероприятия по уходу, режиму, питанию; симптоматическая терапия. Исход, как правило, благоприятный. Могут наступить осложнения, связанные с рубцовой деформацией и заращением протоков. Секреция может снизиться.

Постинфекционный  и послеоперационный  сиалоадениты 

      Чаще  поражаются околоушные слюнные железы. Острый сиалоаденит может развиться при любом тяжелом заболевании. Наиболее часто возникает при тифе. Распространение инфекции возможно сто матогенным, гематогенным и лимфогенным путями. В протоках желез обнаруживается смешанная микрофлора. Явления гипосаливации рефлекторного характера при инфекционных заболеваниях и в послеоперационном периоде при вмешательствах на брюшной полости, способствуют инфекционному воспалению.

       При серозном воспалении отмечается гиперемия, отек и умеренная лимфоицтарная инфильтрация тканей железы. Эпителий выводных протоков желез набухает. В них скапливается вязкий секрет, слушавшийся эпителий, микрофлора. В легких случаях может наступить обратное течение процесса. При переходе же острого серозного сиалоаденита в гнойную форму лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях имеются очаги кровоизлияния. В протоках большое количество лейкоцитов и слущенного эпителия, Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей. Острый сиалоаденит у больных этой группы сходен с эпидемическим паротитом, но отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений и более тяжелым течением. При гангренозном паротите заболевание обычно протекает бурно. На протяжении 1-2 дней может произойти некроз железы. Когда процесс развивается на фоне общих дистрофических явлений, воспаление протекает вяло и медленно. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются. Иногда наступает омертвение почти всей железы.

       При серозном и гнойном паротите в  случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10-15 дней постепенно стихают.

При остром паротите, развивающемся на фоне общих  заболеваний, могут развиться осложнения. К ранним осложнениям относятся: 1) распространение гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи, в клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную веку и средостение 2) прорыв гноя в наружный слуховой проход,  3) может наблюдаться тромбоз яремных вен и мозговых синусов. Отмечены случаи пареза мимических мышц вследствие неврита лицевого нерва. Поздними осложнениями гнойного паротита является образование слюнных свищей и околоушный гипергидроз.

Лечение и профилактика острого  воспаления слюнных  желез.