Анатомия и физиология больших слюнных желез

     В начале заболевания, при серозном воспалении, лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление слюноотделения. Назначают диету, способствующую слюноотделению, с целью повышения саливации. Рекомендуют принимать 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 5-6 капель 3-4 раза в день, перед едой. В проток вводят растворы антибиотиков, компресс с 30% димексидом на область железы, с целью улучшения микроциркуляции на 20-30 минут 1 раз в день в течение 5-10 дней. Дополнительно проводят новокаиновые блокады по Вишневскому 0,25% раствором анестетика с добавлением антибиотиков. Блокаду следует проводить 3-4 раза с интервалом в 2 дня. В результате этого воспалительные явления начинают стихать, боли исчезают, общее состояние улучшается. Проводится десенсибилизирующая терапия, антибактериальная, витамины. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия, сухое тепло, компрессы, магнитотерапия, электрофорез.

     В тех случаях, когда наступает  гнойное расплавление железы, показано вскрытие абсцесса. Разрезы следует проводить по ходу ветвей лицевого нерва, рассекать ткани послойно. Рану дренируют. Антибиотики вводят ежедневно до появления из протоков прозрачной слюны. Если при гангренозном сиалоадените возникает некроз обширных участков или всей железы, показано срочное хирургическое вмешательство - вскрытие капсулы железы. Ранний разрез может предупредить некроз паренхимы или ограничить его размеры. При вскрытии капсулы целесообразно пользоваться разрезом по Ковтуновичу, рану промывают антисептиками, дренируют. В зависимости от периода воспалительного процесса применяют протеолитические ферменты и препараты, стимулирующие регенерацию в ране. Одним из осложнений является возможность образования слюнного свища. При выделении слюны из раны следует назначать препараты, снижающие секрецию железы и стимулировать процессы демаркации в ране. Так как тяжесть течения острого сиалоаденита зависит от степени снижения неспецифической резистентности организма, необходимо её повышать.

Профилактика острого сиалоаденита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических отделениях заключается в уходе за полостью рта, который осуществляет медицинский персонал. Ирригация полости рта растворами антисептиков, обработка слизистой раствором  лимонной кислоты для усиления саливации. Назначается слюногонная диета, если это невозможно, то полоскание полости рта подкисленными морсами, что повышает секрецию слюны.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

      Этиология и патогенез хронического сиалоаденита полностью не изучены. У больных с хроническим сиалоаденитом генетически обусловленный гомеостаз развивается при снижении защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе и слюнных желез.

     В зависимости от преимущественного  поражения анатомических отделов слюнной железы различаю три формы сиалоаденита:

1. интерстициальный
2. паренхиматозный
3. сиалодохит (протоковый сиалоаденит).

     Хронический сиалоаденит возникает чаще в  околоушных, реже в подчелюстных и подъязычных железах. 

Интерстициальный сиалоаденит 

      Этиология изучена мало. Предполагается, что  нарушения в слюнных железах  возникают на фоне общих заболеваний  при нарушении обмена веществ. Сопутствующими заболеваниями очень часто являются: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания пищеварительной системы.

При паталогоанатомическом  исследовании железы определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых протоках с отеком и ангиоматозом. В других отделах железы дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которых имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов. Сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. В отдельных протоках резко сужены, щелевидные просветы; вокруг них плотная соединительная ткань в виде муфт, В просвете протоков обнаруживаются бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов интенсивно развита фиброзная и жировая ткань. Основным признаком этой формы воспаления является выраженный склерозирующий процесс, приводящий к атрофии паренхимы и сдавливанию протоков железы.

     Клиника: чаще страдают женщины, особенно в пожилом возрасте. Характерным признаком является равномерное припухание слюнных желез, сопровождающееся вяло протекающим обострением. В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в железе, иногда боль в затылке, периодически появляющееся чувство неловкости в ушах. Железа увеличенная, мягкая, безболезненная, с ровной поверхностью. Кожа над ней в цвете не изменена, открывание рта свободное. Слизистая оболочка обычного цвета, увлажнена, устье не изменено, слюна выделяется свободно.

     Цитологическое  исследование позволяет выявить бедность клеточными элементами (единичные нейтрофилы, клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки, голые ядра). При сиалографии отмечается сужение протоков III-V порядков.

     В клинически выраженной стадии припухлость  в области железы постоянная, но безболезненная. Увеличенная железа имеет гладкую поверхность, тестовидной консистенции, с кожей и подлежащими тканями не спаяна, открывание рта свободное. Из выводного протока при массировании выделяется прозрачная слюна в умеренном количестве. Секреторная активность снижается до нижних границ нормы. В период обострения секреция уменьшается. При цитологическом исследовании отмечается увеличение клеточных элементов в мазках. В случае обострения процесса количество клеточных элементов ещё более возрастает. При сиалографии железа увеличена, резко сужены протоки II-V порядков, контуры протоков ровные и четкие. В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда снижение слуха. Временами отмечается сухость полости рта, возникает постоянное болезненное припухание в области пораженной железы. Железы увеличены, с очаговыми уплотнениями. При массировании железы скудное выделение слюны. При сиалометрии отмечается снижение функции слюнных желез. При цитологическом исследовании обнаруживают нейтрофилы в стадии дегенерации, гистоидные элементы, голые ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиалограмме все протоки сужены, часто прерывисты, имеют неровные контуры.

     Уровень факторов неспецифической защиты во всех стадиях процесса обуславливает активность течения заболевания: чем ниже этот уровень, тем активнее характер заболевания. Обострение чаще возникает в осенне-весенний период или при обострении сопутствующих заболеваний. Вначале отмечается недомогание и припухание желез, болей нет. Появляются неприятные ощущения, постепенно железа уплотняется, слюна становится мутной, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Диагноз ставится на оснований характерной клинической картины, подтверждается данными сиалографии и цитологическим исследованием слюны.

     Необходимо  дифференцировать с хроническим  паренхиматозным, сиалодохитом, опухолями, эпидемическим паротитом. Прогноз благоприятный. Необходимо наблюдение больного вместе с другими специалистами (терапевтом, эндокринологом). 

     Хронический паренхиматозный  сиалоаденит. 

     Этиология изучена недостаточно. Многие авторы предполагают, что заболевание является следствием врожденных изменений системы протоков железы и дисплазии её ткани с образованием кистозных полостей. Врожденные кистоподобные полости приводят к возникновению ретенции слюны, нарушению ее оттока, что способствует вторичному проникновению инфекции полости рта через стенонов проток и развитию сиалоаденита. Значительное место занимает угнетение факторов неспецифической резистентности организма, особенно при активном течении процесса.

     При патоморфологическом исследовании отмечается отек и ангиоматоз в междольковых прослойках, наличие отдельных расширенных выводных протоков и формирующихся вокруг них плотных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридольковые протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием. Эпителиальные клетки ацинусов имеют цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие скопления белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные, расположены в базальной части клеток.

     Клиника: в начальном периоде отмечается бессимптомное течение. Обнаруживается чаще случайно, при обострении процесса. При осмотре изменений в области железы не обнаруживается. Слизистая влажная, обычного цвета. Из протоков выделяется слюна в достаточном количестве. При сиалометрии нарушения секреции нет. При цитологическом исследовании секрета определяется слизь, дегенерировавшие нейтрофилы, лимфоциты, иногда ретикулярные клетки, единичные гистиоциты и макрофаги. Эпителиальные клетки немногочисленны. На сиалограмме определяются округлые полости на фоне неизмененной паренхимы и протоков железы. Паренхима железы выявляется нечетко, протоки прерывисты, контуры их четкие, ровные. Главный выводной проток не изменен. В клинически выраженной стадии при массировании железы больных беспокоят солоноватые выделения из протоков, чувство тяжести в области пораженной железы, Иногда железы увеличены, припухлость упруго-эластической консистенции, могут быть безболезненные уплотнения. Из протоков выделяется слюна с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений, или же прозрачная, умеренно вязкая. При сиалометрии грубых нарушений функции нет. При цитологическом исследовании определяется слизь, умеренно нейтрофилы, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки. На сиалограмме в области паренхимы большое количество полостей. Паренхима и железистые протоки II-V порядков не определяются или прерывисты. Главный выводной проток не изменен, а иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.

     В поздней стадии больных беспокоят  припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность, выделение слюны с примесью гноя, сухость полости рта, Железа плотная, но в пределах анатомических границ, с бугристой поверхностью, при пальпации безболезненная. Кожа иногда рубцово изменена. При сиалометрии выявляется снижение функции железы. При цитологическом исследовании определяется много слизи, дегенерированные нейтрофилы, скопление лимфоидных элементов и бокаловидных клеток. На сиалограммах полости значительно больших размеров (540мм). Паренхима и ее протоки не определяются или деформированы.

     Обострение  хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях. Степень клинических проявлений зависит от степени снижения неспецифической резистентности организма.

     При неактивном течении процесса в период обострения больных беспокоят боли и припухлость в области желез, повышение температуры тела. При пальпации – разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы. В области устья выводного протока отек и гиперемия слизистой. При массировании из протока получают мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспалительные явления быстро проходят.

     У больных с активным течением температура тела достигает 38°-39°С. Отмечается повышение СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании явлений возможно абсцедирование. Частота обострений определяется степенью снижения неспецифической резистентности организма и стадией процесса.

     Диагноз ставится на основании периодического обострения процесса, протекающего бурно, с выделением гноя из протока или слюны с примесью пробок из фибрина. Подтверждается сиалографией и цитологическим исследованием.

     В большинстве случаев заболевание  носит длительный волнообразный характер, с годами снижается функция железы.

Хронический сиалодохит. 

     Этиология сиалодохита неизвестна. В возникновении  заболевания важную роль играет врожденная эктазия протоков слюнной железы. Стриктура протока может возникнуть после травмы, это может быть также проявлением возрастных изменений.

     Патоморфологическое исследование при хроническом сиалодохите обнаруживает между протоками и дольками железы диффузные лимфоцитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, в просвете опущенные эпителиальные клетки и скопление полинуклеаров. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным эпителием.