Анатомия и физиология больших слюнных желез

     Клиника: чаще страдают люди пожилого возраста. В начальной стадии больные жалуются на периодически появляющуюся припухлость в области железы, возникающую при приеме острой пищи. Припухлость обусловлена ретенцией слюны в расширенных мелких протоках, сопровождающаяся неприятными, распирающего характера болями. Иногда отмечается выделение большого количества слюны в полость рта, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обострении. При осмотре изменений в области желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда с комочками слизи. Функция железы в пределах нормы.

     При цитологическом исследовании секрета  встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителия. На сиалограмме определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I-II порядка, либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы.

     В клинически выраженной стадии больные  жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды возникают припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые исчезают после приема пищи.

     При осмотре по ходу протока обнаруживается мягкое безболезненное припухание, при надавливании на которое выделяется застойная слюна и припухлость исчезает. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозными нитевидными включениями. Количество слюны остается в норме.

     При цитологическом исследовании слюны обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия, иногда двуядерные, а также эпителиальные клетки с признаками воспалительной метаплазии. В небольшом количестве встречаются бокаловидные клетки. На сиалограмме значительное расширение протоков с неровными контурами, появляются суженные участки.

     В поздних стадиях больные жалуются на частое обострение, гнойные и  слизисто-гнойные выделения из протока. Припухлость в области железы незначительная, умеренная плотность. Из протоков выделяется вязкий секрет с гнойными и фибринозными включениями. Секреция железы снижена. При цитологическом исследовании секрета отмечается сгущение, с наличием в нем гнойных тяжей, нейтрофилов, эозинофилов, ретикулоэндотелиальных клеток в небольшом количестве. Характерно наличие крупных двуядерных цилиндрических клеток и пластов воспалительно – метаплазированного эпителия. На сиалограмме кроме расширенных участков можно обнаружить значительные сужения.

     Обострение  протекает бурно, сопровождается сильными болями, повышением температуры тела. Иногда возникает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками, и тогда отделяемого из протоков нет. Может наступить абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации.

      Прогноз: в результате лечения у 50% больных наступает длительная ремиссия. Необходима диспансеризация больных. Лечение: в стадии обострения хронического сиалодохита применяется комплекс лечебных процедур, назначаемый при остром сиалодените, что приводит к быстрому купированию воспалительного процесса. В период ремиссии целью лечения является: 1) повышение неспецифической резистенности организма, 2) снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, 3)воздействие на патологический процесс в железе с целью улучшения трофики ее тканей, повышения функции, предупреждения обострений болезни, приостановить нарастание склерозирования стромы и дегенеративные изменения в паренхиме.

     Лечение целесообразно начинать с санации полости рта, носоглотки, пищеварительной и других систем. Рекомендуется рациональный режим для чередования работы и отдыха, занятия ЛФК. Необходимо освободиться от вредных привычек, проводить аутогенную тренировку, дыхательную и гигиеническую гимнастику. Устранить моменты вызывающие стрессовые ситуации. Питание должно быть разнообразным по составу, оптимальным по калорийности и регулярным.

     При различных формах хронического сиалоаденита нарушается тканевой обмен железы. С целью его нормализации и повышения иммунных сил организма в осенне-весенний периоды следует проводить лечение поливитаминными комплексами.

     В комплекс лечения необходимо включить нуклеинат натрия, повышающий факторы неспецифической защиты. Его назначают внутрь по 0.2г 3 раза в день в течение 14 дней (с повторением курсов 1-3 раза в год). А.А.Байфа (1988) для стимуляции иммунитета у больных хроническим сиалодохитом предложила фитосбор: 25 капель 70% настойки календулы, по 1 столовой ложке сока подорожника и сиропа шиповника, 1 чайная ложка экстракта чабреца. Этот состав следует применять за 20 минут до еды 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Эффективен также альфа-токоферол в качестве антиоксиданта. Рекомендуется проведение курса внутрипротоковой ультрафиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток. Облучение осуществляют в течение 1-4 минут; на курс 4-6 процедур с интервалом 2-3 дня. Лечение йодидом калия проводят курсами. Назначают 2%-10% раствор йодида калия по столовой ложке 3 раза в сутки в течение 2-2.5 месяцев с учетом чувствительности организма к йоду. Йодид калия можно вводить с помощью электрофореза.

     Новокатиновую блокаду применяют с целью улучшения трофики железы, при этом вводят 50-60 мл подогретого до температуры тела человека 0.5% раствора анестетика, инфильтрируя им подкожную жировую клетчатку, покрывающую слюнную железу. Блокады проводят через 2-3 дня в количестве 10-12 сеансов. Очаг гипертермия при этом сохраняется до 48 часов. Внутримышечно назначают пирогенал через 2-3 дня, На курс 25 инъекций, с целью улучшения трофики и функции железы. Применение пирогенала особенно показано при паротитах, сопровождающихся развитием патологических рубцов и спаек. Наилучший результат получен при паренхиматозном паротите.

     Лечение галантамином направлено на улучшение  функции слюнной железы. При хроническом сиалоадените ежедневно вводят под кожу 1 мл 0.5% водного раствора. На курс 30 инъекций. Его можно вводить в виде электрофореза в области железы. Наилучший эффект при лечении галантамином наблюдается при интерстициальном паротите и сиалодохите.

     В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита, когда из протока  в полость рта выделяется обильный секрет с гнойными, слизистыми, фибринозными включениями, лечение следует начинать с введения антибиотиков. Перед этим необходимо помассировать железу для освобождения протоков от содержимого. Затем в проток вводят антибиотики, разведенные 0.5% раствором анестетика, затем вновь массируют железу, освобождая протоки от содержимого, затем вновь вводят антибиотики. Введение повторяют, пока из протока будут выделяться слизисто-гнойные массы. Лечение проводят ежедневно. При сужении протоков секрет выделяется плохо, поэтому применяются протеолитические ферменты. При паренхиматозном паротите рекомендовано введение йодолипола, который, задерживаясь в полостях, препятствует обострению, а йод замедляет процесс склерозирования.

     Гальванизация области слюнных желез приводит к улучшению функции, особенно при интерстициальном паротите. Проводят ежедневно в течение 30 дней.

     Рентгенотерапия основана на противовоспалительном действии малых доз излучения, а также на его способности регулировать возбужденные центры вегетативной нервной системы, угнетать симпатическую нервную систему, подавлять инфекцию, разрушать лимфоциты.

Слюнокаменная болезнь 

     Характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Наиболее часто встречающаяся патология слюнных желез.

     В возникновении слюнокаменной болезни  большое значение имеют изменения общего характера: нарушение минерального обмена, гипо- и авитаминоз. Местные же причины в виде сужения просвета протока, наличия в протоке или в железе инородного тела играют второстепенную роль. В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной слюнной железе. Слюнные камни образуются как во вне железистой, так и в железистой части протока. Обычно образуется один камень, но иногда несколько конкрементов в одной железе. Форма камней различна. Если они располагаются в железе, то имеют округлую форму, с неровной поверхностью. Если же располагаются в протоке, то они продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого и началось отложение, солей. Плотность камней различна. Слюнные камни состоят в основном из неорганических солей: кальция фосфата 60-70%, кальция карбоната 5-10%, следов калия, магния и железа.

     Хроническое воспаление является ведущим в патогенезе заболевания. В период возникновения слюнного камня может произойти, задержка выделения секрета, и протоки за камнем расширяются. При обострении хронического воспалительного процесса в протоках железы происходит деформация их контуров, если же обострение завершается абсцедироваиием, то вследствие рубцового заращения в участках гнойного расплавления может возникнуть дефект паренхимы железы. При длительном течении заболевания и частых обострениях процесса наступает полное склерозирование железистой ткани. Это можно увидеть на сиалограмме.

     Клиника определяется локализацией и размерами  слюнного камня. В протоках камни встречаются в 2.9 раза чаще, чем в железе. При локализации камня в железе воспаление чаще достигает поздней стадии процесса.

     В начальной стадии слюнокаменная  болезнь протекает бессимптомно, и камень обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании.

     Основным симптомом является задержка выделения слюны. Во время еды наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распирания и затем появляется слюнная колика. Эти явления сохраняются несколько минут или часов и постепенно исчезают, но повторяются во время следующего приема пищи.

     Увеличенная железа при пальпации безболезненная и мягкая. При локализации камня в железе определяется участок уплотнения. При бимануальной пальпации протока обнаруживается уплотнение. Слизистая оболочка без воспалительных явлений. При зондировании протока определяется шероховатая поверхность конкремента.

      В начальных стадиях заболевания  секреторная функция железы в пределах нормы или снижена. При цитологическом исследовании секрета в препаратах обнаруживается небольшое количество дегенери рованных нейтрофилов, бокаловидные клетки, клетки плоского эпителия.

     При нарастании воспалительных явлений  заболевание переходит в клинически выраженную стадию, когда кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиалоаденита. При расположении камня в подчелюстной железе появляются тянущие боли, иррадиирующие в корень языка или ухо и болезненное глотание. Если в околоушной железе – то чувство распирания в околоушной и позадичелюстной области. Больные жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела и недомогание.

     При внешнем осмотре отмечается припухание в области соответствующей железы. При пальпации резкая болезненность. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. По ходу протока на месте конкремента обнаруживается более уплотненный и болезненный участок. Из устья протока часто выделяется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Секреторная функция снижается. Сиалография выявляет расширение и деформацию протоков за камнем.

     С каждым обострением процесса изменения  в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко встречаются приступы слюнной колики. В некоторых случаях уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре можно определить плотную припухлость в области соответствующей железы, безболезненную при пальпации. При массировании железы из выводного протока выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями. По ходу стенонова или вартонова протоков уплотнение (признаки сиалодохита). Иногда можно определить камень при значительном уплотнении в протоке или железе и одновременном появлении боли. Отмечается снижение секреторной функции пораженной железы.

     Цитологическая  картина характеризуется скоплениями  частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии. Могут выявляться бокаловидные клетки. В случае расположения камня в железе находят и кубический эпителий.

     Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного прока и протоков I-II порядка, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима определяется нечетко. Если камень находится в заднем отделе протока железы, то изменения касаются протоков внутри железы, а выводной проток остается неизменным. Протоки железы I-III порядков расширены, деформированы, прерывисты. Паренхима железы определяется или выражена нечетко. При локализации камня в слюнной железе может выявиться дефект наполнения. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.