тоды обследования больных
с патологией мочевыделительной
системы.
Диагностика основных клинических
синдромов в нефрологии, неотложная
помощь
1. В клинической практике
различные заболевания почек
и мочевыводящих путей встречаются
довольно часто. Область медицины,
изучающая заболевания почек,
называется нефрологией. Наиболее
распространенными заболеваниями
почек являются: гломерулонефрит,
пиелонефрит, мочекаменная болезнь,
амилоидоз и опухоли почек.
Актуальность изучения нефрологии
определяется тем обстоятельством,
что подавляющее большинство
наиболее тяжелых заболеваний
почек встречается у людей
в возрасте до 40 лет, т.е. в
самом трудоспособном и творческом
возрасте. Многие из болезней
почек возникают в детском
или юношеском возрасте, долгое
время имеют латентное течение,
не проявляясь субъективными
признаками, но при этом непрерывно
прогрессируют и приводят к
тяжелой инвалидизации. Все это
делает болезни почек социально
значимой проблемой. Поэтому знание
клинических проявлений заболеваний
почек важно для медицинского
работника.
2. Основными жалобами
нефрологических больных являются:
отеки; головная боль, головокружение,
сердцебиение, боли в области
сердца; боли в поясничной области;
расстройства мочеотделения, изменения
цвета мочи; повышение температуры
и др. Отеки могут быть при
целом ряде почечных заболеваний:
остром и хроническом нефрите,
амилоидозе, нефротическом синдроме.
Механизм развития почечных отеков
сложный, более того, он зависит
от формы заболевания. Отеки
почечного происхождения характеризуются:
локализацией на лице, появлением
по утрам, бледностью, подвижностью,
рыхлостью. Очень характерен внешний
вид больного – facies nefritica: лицо
одутловатое, бледное, веки набрякшие,
кожа как бы истончена, «водяниста»,
глазные щели сужены.
Головные боли, головокружение,
сердцебиение, боли в области
сердца у пациентов с заболеваниями
почек чаще всего связаны с
повышением АД. Необходимо помнить,
что нефрологические заболевания
в ряду вторичных симптоматических
АГ стоят на первом месте.
Более того, латентно протекающие
болезни почек могут проявиться
своим осложнением, а именно
почечной гипертензией. Поэтому
у каждого больного с заболеваниями
почек необходимо измерять АД,
а у каждого пациента с АГ
– исследовать функцию почек.
Головные боли могут наблюдаться
и у больных с почечной недостаточностью
в связи с накоплением азотистых
шлаков в крови. Наряду с
головной болью и головокружением
больные острым нефритом могут
предъявлять жалобы на ухудшение
зрения и рвоту. Такие жалобы
требуют исключительного внимания
со стороны медицинских работников,
так как могут оказаться предвестниками
грозного осложнения острого
нефрита – почечной эклампсии
на почве отека мозга.
Боли в поясничной
области не всегда являются
ведущей жалобой больных с
заболеваниями почек. Чаще всего
боли в области поясницы наблюдаются
при мочекаменной болезни, пиелонефрите,
остром нефрите, опухолях почек,
паранефрите (воспалении околопочечной
клетчатки). Как и при других
болях, уточнение ряда особенностей
болевого синдрома имеет дифференциально-диагностическое
значение. Боли при нефритах и
пиелонефритах – постоянного
характера, локализуются в области
проекции почек; при гломерулонефритах,
как правило, двусторонние, при
пиелонефритах – могут быть
односторонние. Эти боли тупые,
умеренные, ноющие, никуда не иррадиирущие.
Для почечной колики характерны
периодически возникающие острые,
сильные боли, чаще одностороннего
характера, заставляющие больных
метаться в поисках облегчения,
иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника,
в мочевой пузырь, паховые области.
Эти боли характерны для закупорки
мочеточника (мочекаменная болезнь,
воспалительный отек, сдавление
или перегиб мочеточника). Для
мочекаменной болезни характерно
появление или усиление болей
при тряской езде, беге, физической
работе. Боли при заболеваниях
почек – это признак раздражения
– растяжения или воспаления
почечной капсулы, лоханки, мочеточника,
мочевого пузыря и т.д. Паренхима
почек болевых рецепторов не
имеет, поэтому многие тяжелые
заболевания с локализацией процесса
в паренхиме протекают без
болей. Это обстоятельство, к сожалению,
оказывает больному плохую услугу
– пациенты, не ощущая болей,
не сознают тяжести своего
состояния, не соблюдают соответствующий
режим, что чревато тяжелыми
последствиями.
Расстройства мочеотделения
касаются как количества выделяемой
мочи, так и самого процесса
мочеиспускания. К дизурическим
жалобам относятся: поллакиурия
– учащенное мочеиспускание (свыше
7 раз в сутки), странгурия –
болезненное мочеиспускание, характерное
для цистита и уретрита, никтурия
– преобладание ночного диуреза
(в норме дневной диурез в
3-4 раза больше ночного).
Повышение температуры
характерно для пиелонефрита, туберкулеза
почек, опухолей почек.
3. ^ Сбор анамнеза заболевания
проводят по общепринятой схеме,
обращая внимание на связь
заболевания с переохлаждением,
предшествующей инфекцией (ангина,
скарлатина, отит, пневмония, острые
респираторные вирусные инфекции
и др.). Поражение почек может
развиваться на фоне аллергических
реакций, лечения нефротоксическими
лекарственными препаратами, токсикоза
беременных, злоупотребления алкоголем,
наркотиками.
Из анамнеза жизни
больного имеет значение информация
о факторах, способствующих развитию
или обострению заболеваний почек
и мочевых путей: заболевания
(операции) почек и мочевыводящих
путей в прошлом, эпизоды отеков,
появление кровянистой мочи (цвета
«мясных помоев»), повышения АД, дизурических
явлений, болей в пояснице; заболевания,
при которых возможны поражения
почек (болезни половых органов,
диффузные заболевания соединительной
ткани, сахарный диабет, туберкулез
и др.); нагноительные процессы
в костях, легких, придаточных полостях
носа и др.; отравления сулемой,
препаратами висмута, серебра,
сульфаниламидами и др.; аномалии
почек наследственного происхождения;
отягощенный аллергологический
анамнез; неблагоприятные условия
жизни и производственной деятельности
(сырость, холод, сквозняки, работа
на улице); при изучении профессионального
анамнеза следует обращать внимание
на контакт с ионизирующей
радиацией, органическими растворителями,
тяжелыми металлами (свинец, ртуть,
хром, медь, уран), гемолитическими ядами;
из гинекологического анамнеза
у женщин необходимо выяснить,
как протекали беременности, роды
(нефропатии, инфекционные осложнения).
4. ^ Общий осмотр: общее
состояние – крайне тяжелое
у больных с почечной недостаточностью,
положение – пассивное при
уремической коме, частая смена
положения при почечной колике,
вынужденное положение на больном
боку с приведенной к животу
ногой на стороне поражения
при паранефрите; отеки, следы
расчесов, сухой, обложенный язык.
Осмотр области почек и мочевого
пузыря позволяет обнаружить: припухлость
в поясничной области при паранефрите,
выбухание брюшной стенки при
крупных опухолях почки, выбухание
в надлобковой области при
переполнении мочевого пузыря, опухоли
предстательной железы.
5. ^ Пальпация почек: при
нефроптозе почка бобовидной
формы с гладкой поверхностью,
плотной консистенцией, при гидронефрозе
почка увеличена, мягкоэластической
консистенции, при поликистозе почки
увеличены, с неровной бугристой
поверхностью, для опухоли почки
характерно одностороннее поражение
(увеличенная в размерах почка
с бугристой неровной поверхностью).
Выявление болезненности в области
верхних и нижних мочеточниковых,
реберно-поясничных и реберно-позвоночных
точек может указывать на мочекаменную
болезнь.
6. ^ Перкуссия почек: симптом
поколачивания – появление болезненности
при поколачивании по поясничной
области, симптом Пастернацкого
– появление болезненности и
макрогематурии после постукивания
по поясничной области, тупой
звук в надлобковой области
при переполнении мочевого пузыря
в результате нарушения оттока
мочи.
7.^ Из аускультативны�� методов большое значение в
диагностике заболеваний почек имеет
тонометрия (нефрогенные гипертонии).
Аускультация почечных артерий используется
для диагностики их сужения (выслушивается
систолический шум), сердца – шум трения
перикарда при уремическом перикардите.
8.^ Дополнительные методы
исследования нефрологических больных.
Дополнительные методы исследования
представлены лабораторными, функциональными,
рентгенологическими, эндоскопическими,
ультразвуковыми и прочими методами.
Значение дополнительных методов
исследования: диагностическое, выбор
метода лечения, оценка эффективности
проводимой терапии и динамики
болезни, лечебное.
8.1.^ Лабораторные метод�� исследования. С учетом латентного
течения большинства нефрологических
заболеваний общий анализ мочи имеет очень
большое значение для выявления скрыто
развивающихся болезней почек. При проведении
общего анализа мочи определяют ее цвет,
прозрачность, запах, реакцию, относительную
плотность, наличие белка, сахара, эритроцитов,
лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных
клеток, кристаллов солей. Прежде всего,
при оценке состояния мочевыделительной
системы следует обращать внимание на
суточное количество мочи. У здорового
человека суточный диурез равен 500-2000 мл.
Увеличение суточного диуреза свыше 2000
мл называется полиурией. Полиурия может
быть почечного и внепочечного происхождения,
и обусловлена многими причинами: массивной
водной нагрузкой, применением диуретиков,
тяжелыми нарушениями функции почек (острой
и хронической почечной недостаточностью),
несахарным диабетом, пиелонефритом. Уменьшение
суточного диуреза менее 500 мл называется
олигурией. Она может быть обусловлена
как внепочечными причинами (ограничение
потребления жидкости, усиленное потоотделение,
профузные поносы, задержка жидкости в
организме у больных с сердечной недостаточностью),
так и нарушениями функции почек у пациентов
с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией.
Анурия – это резкое уменьшение (до 200-300
мл в сутки) или полное прекращение выделения
мочи. Различают два вида анурии: секреторная
и экстреторная. Секреторная анурия обусловлена
выраженным нарушением клубочковой фильтрации,
что может наблюдаться при шоке, острой
кровопотере, уремии. В первых двух случаях
нарушения клубочковой фильтрации связаны
преимущественно с резким падением фильтрационного
давления в клубочках, в последнем – с
гибелью более 70-80 % нефронов; экскреторная
анурия связана с нарушением отделения
мочи по мочеиспускательному каналу. Анурию
следует отличать от острой задержки мочи,
или ишурии, для которой характерен переполненный
мочевой пузырь. Острая задержка мочи
может быть при аденоме или раке предстательной
железы, мочекаменной болезни, сдавлении
мочеиспускательного канала.
Изменение цвета мочи:
моча цвета «мясных помоев»
при гломерулонефрите, бесцветная
при полиурии, мутная при воспалительных
процессах в почках и мочевыводящих
путях.
Одним из важнейших
показателей в общем анализе
мочи является относительная
плотность мочи; у здорового человека
плотность колеблется от 1005 до 1035.
Относительная плотность мочи
отражает концентрационную способность
почек, т.е. способность канальцев
почек превращать первичную мочу
с плотностью 1010 в конечную с
плотностью до 1035. Поэтому стойкое
понижение плотности мочи является
важным признаком нарушения концентрационной
функции почек. Различают изостенурию
– стойкое понижение относительной
плотности мочи до 1010 (относительная
плотность мочи равна относительной
плотности плазмы крови), свидетельствующую
чаще всего о терминальной
фазе заболевания почек; гипостенурию
– снижение относительной плотности
мочи до 1015; гиперстенурию – повышение
относительной плотности мочи
свыше 1035. Следует помнить, что
наличие сахара или белка повышает
плотность мочи: 10 г/л сахара на
0,003, каждые 4 г/л – на 0,001. Наличие
в моче сахара называется глюкозурией,
появление белка в моче –
протеинурией. Наличие в моче
большого количества эритроцитов
называется гематурией; лейкоцитов
– лейкоцитурией. Для количественного
определения форменных элементов
в 1 мл мочи используют пробу
по Нечипоренко. Бактериологическое
исследование определяет микрофлору
и ее чувствительность к антибактериальным
препаратам.
8.2.^ К функциональным
методам исследования относятс�� исследование мочи по методу
Зимницкого для определения выделительной
и концентрационной функций почек и проба
Реберга, позволяющая оценить клубочковую
фильтрацию и канальцевую реабсорбцию.
Также широко используют в нефрологии
ЭКГ.
8.3. При рентгенологическом
исследовании почек часто применяют
обзорную рентгенографию почек
и мочевыводящих путей и экскреторную
урографию, при которой введенный
внутривенно контрастный препарат
выделяется почками. При ретроградной
пиелографии контрастное вещество
вводится в почечные лоханки
с помощью мочеточниковых катетеров
через цистоскоп.
8.4. ^ Эндоскопический метод
исследования – цистоскопия –
позволяет провести осмотр слизистой
мочевого пузыря и выполнить
лечебные мероприятия, взять мочу
для исследования изолированно
из каждой почки. Хромоцистоскопия
– метод исследования выделительной
функции почек, при котором
раствор индигокармина вводят
внутривенно, а через цистоскоп
фиксируют время появления из
устьев мочеточников окрашенной
мочи (в норме – через 3-5 минут
после введения краски).