Электронды медициналық картаның автоматтандырылған басқару жүйесі

Типичным недостатком бумажной медицинской карты является ее недоступность. В больших больницах традиционные медицинские карты могут оказаться недоступными в течение нескольких дней из-за того, что они используются в административном офисе либо сложены в кучу в ожидании, пока лечащий врач не сделает выписной эпикриз. Если информация из медицинской карты хранится в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной медицинской карты. Хранение записей в памяти компьютера позволяет обеспечить к ним удаленный доступ, например, врач может просматривать их из дому. Оно позволяет также одновременный доступ; например в одной комнате медицинская сестра может просматривать динамику изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных тестов - ситуация, совершенно невозможная при наличии только бумажной медицинской карты.

Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут предоставляться  на разных носителях информации. начиная  от экранов видеотерминалов до бумаги. Конечно, хранение медицинских записей  в памяти компьютера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме  того, при использовании компьютеров  одни и те же данные могут быть представлены во многих формах; запись о визите пациента, ответ врачу, направившему пациента на консультацию, а также врачебное  заключение могут содержать в  основном одну и ту же информацию. Форма  и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть приведены в соответствие назначению отчета - тем самым снижается избыточность затрат ручного труда на переписывание одних и тех же данных. Кроме того, информация о многих пациентах может быть агрегирована - полезное свойство как для ведения научной работы, так и для управления процессом лечения.

Хранение записей в  памяти компьютера имеет и то большое  преимущество, что компьютер может  автоматически принимать решения  о данных, которые он собирает и  выдает. Как уже отмечалось ранее, система может запрашивать у  пользователя важную отсутствующую  информацию. Еще важнее то, что компьютер  может анализировать данные и  помогать медицинскому персоналу ставить  диагнозы и принимать терапевтические  решения.

Недостатки

Автоматизированные системы  ведения истории болезни имеют  и  некоторые недостатки. Они требуют  больших начальных вложений по сравнению  с  бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного  обеспечения и обучения.  При  внедрении  таких  систем  может  потребоваться  отвлечение ключевых работников на неделю или  более для обучения  пользованию  системой, а затем они должны будут  тратить  свое  время  на  обучение  своих  коллег. Имеющийся персонал может оказаться неспособен  адаптироваться  к  выполнению компьютеризованных  процедур,  вследствие  чего  понадобится  замена   части работников, что, в свою очередь, приведет  к  нарушению  нормального  режима функционирования  учреждения.  Далее,  между  внедрением  автоматизированной истории болезни  и получением от нее ощутимой  выгоды  проходит  определенное время, требуемое на то, чтобы для  наиболее  активных  пациентов  в  системе  образовался    достаточный    объем    информации.    Обеспечение    должной конфиденциальности данных, хранимых в электронном виде, усложняет систему  и увеличивает  ее стоимость. Автоматизированные системы  таят в себе потенциал как небольших  сбоев, так и катастрофических отказов  в работе. Если компьютер  выходит  из  строя, то информация из его памяти может оказаться недоступной  в течение часов  или даже дней. Поэтому обязательно должны быть  предусмотрены  аварийные  ручные процедуры. Далее, поскольку отказы в  работе  дисков  могут  вызвать  потерю запомненных  на  них  данных,  то  разработчики  системы  должны  обеспечить процедуры  дублирования  и  восстановления  данных.  Если  данные   записаны медицинским  работником от  руки,  а  затем  с  этого  документа  вводятся  в систему оператором, то  могут  возникнуть  ошибки  ввода,  а  погрешности  в программном обеспечении  могут привести к искажению даже правильно  введенных данных.

Большинство из этих проблем  можно решить за  счет  правильного  выбора аппаратных средств и программного обеспечения. Разработчики  системы  должны учитывать указанные выше потенциальные проблемы и  проектировать  систему  с таким расчетом, чтобы  свести опасность их проявления к  минимуму.  Например, они могут  снизить стоимость ввода данных и обучения,  используя  графические  образы и цветовые выделения, показывающие пользователям, что надо  делать  и на  что  обратить  внимание.  Кроме  того,  они  могут  добавить  в  систему контекстно-зависимые  оперативные  подсказки.  Резервирование  оборудования, если оно правильно  выполнено, может снизить вероятность  уничтожения  данных или простоев системы из-за сбоев аппаратуры. Наконец, центральной проблемой  является ввод  в  компьютер  собираемых врачами данных. Информационная  ценность  прямых  наблюдений  за  состоянием пациента обычно бывает не очень высокой; поэтому врачам  нередко  приходится анализировать  большие объемы данных. чтобы принять  одно  маленькое  решение. Стоимость  ввода всех данных, необходимых врачу  в процессе принятия  решения  может значительно превзойти ценность  помощи  компьютера  в  этом  процессе Новые методы облегчения врачам непосредственного ввода  данных  в  компьютере (например речевой ввод) могут снизить остроту этой проблемы.

2. История развития ЭМК

В течение лета 1958 года в  различных университетах и в  Национальном институте здравоохранения  были установлены 40 цифровых компьютеров, чтобы дать возможность проводить  исследования по новым областям применения новой технологии. Доктор Джеймс Шентал и доктор Джеймс Суини из медицинского института при университете Тьюлейн  использовали одну из этих машин для  обработки медицинских карточек пациентов. В них были включены диагнозы, закодированные согласно Стандартной  номенклатуре болезней и операций, история - на основе Корнельского медицинского указателя, физический осмотр и результаты лабораторных рентгенологических исследований. Данные вводились первоначально на перфокартах, а позже на магнитных картах. Данные записывались на магнитный диск емкостью 20 КБ. Программа извлечения данных могла выполнять поиск на основе 50 обнаружений и регистрировать наличие или отсутствие 100 условий, что позволяло идентифицировать подгруппы пациентов и коррелировать атрибуты пациентов.

Последующая работа этих ученых была нацелена на решение проблем, поставленных в экспериментальном проекте. Переход  на магнитную ленту как первичный  накопитель преодолел ограниченность емкости магнитного диска. Был признан  рассеянный характер медицинских данных, а требования к хранению отдельных  карточек были снижены путем перехода от файловых структур фиксированного формата к записям меняющейся длины, в которых переменные величины идентифицировались по метке, а не по позиции. Взаимодействие врачей было улучшено путем применения «само-кодирующихся»  проверочных листов для сбора  данных и печатных текстов-отчетов  на выходе. Отсутствие полного набора кодов для медицинских терминов преодолевалось за счет разрешенного использования модификаторов текста для выяснения пробелов в закодированном словарном запасе. К 1963 году системой были обработаны 2. 000 медицинских карточек пациентов по восьми клиническим  специальностям.

Когда в 1959 году открывался Техасский институт по реабилитации и исследованиям, доктор Карлос Валбона  организовал программу для сбора  и обработки аналоговых и цифровых данных у постели больного. Электрокардиограмма, спирография и артериальное кровяное давление записывались в виде аналоговых данных и преобразовывались в  цифровые формы для анализа. Клинические  наблюдения, лекарственное лечение  и уход, входные, выходные и прочие данные записывались у постели на структурированный документ-источник и преобразовывались в перфокарты. Данные выдавались в графическом виде и как динамические диаграммы. Вычисляемые выходные данные, такие, как изменение позиционных жизненных признаков, помогали в лечении отдельных пациентов. Возможность наложения диаграмм со многими параметрами привела к выявлению новых физиологических взаимосвязей. Одним из таких открытий было влияние децеребрации на взаимосвязь частоты дыхания и сердечного ритма. Необычные случаи записывались и передавались в медицинские учебные студенческие лаборатории.

Медицинский центр университета штата Миссури сохранял читаемые компьютером записи обо всех пациентах, наблюдавшихся с момента открытия учреждения. Главный файл пациента содержал демографические сведения. Диагноз был записан по Стандартной  номенклатуре болезней и операций. Рентгенограммы кодировались в соответствии со схемой, предложенной Американским Радиологическим колледжем. Начиная  с 1962 года все результаты стационарных больных по бактериологии, серологии, химии записывались в компьютерных файлах. Доктор Дональд Линдберг разработал компьютерные шаблоны для извлечения всех вышеперечисленных категорий  данных и сделал эти шаблоны доступными для студентов и врачей. Прямые запросы - такие, как о числе пациентов, страдающих одновременно застойным пороком сердца и тиреоидитом - могли быть поданы с отдаленных пишущих машинок. Вопросы, требовавшие интерпретации значения для ясности, подавались кодировщику. Применение системы продемонстрировало возможность синтеза данных для получения новой информации, которая впрямую не вводилась в базу данных. Была выявлена необходимость создания новых методов распознавания моделей и анализа кластеров. Высказывались мнения, что врачей нужно будет учить точным наукам, таким, как математика и физика, чтобы они смогли разрабатывать и применять компьютерные системы.

В 1963 году доктор Аллен и  доктор Барнетт из главной больницы Массачусетса начали разрабатывать (в  качестве части больничного компьютерного  проекта) компьютерную программу - с отдаленным доступом и распределением времени - для обработки данных о лечении больных. Система позволяла персоналу, а не только компьютерным программистам, создавать файлы данных, вводить данные и распечатывать или анализировать данные. Взаимодействие загруженных баз данных дало возможность снизить общие затраты времени и повысить исправление ошибок по сравнению с серийными методами. Система применялась для работы как с рутинными медицинскими действиями, типа поступление/выписка/перевод, так и с кодированием диагнозов, и с файлами частных исследований. Первое применение указало на необходимость организации информации на многочисленных уровнях, по иерархии.

В 1964 году доктор Ричард Леви и доктор Максин Каммарн разработали  компьютерную медицинскую карточку для использования в диабетической  клинике при университете Кейс Вестерн  Резерв. Главной целью данного  проекта было сделать обычной  распечатку медицинской карточки, которая  могла бы использоваться врачом при лечении пациента. Бумажные формы использовались для сбора первоначальной истории, физического осмотра, результатов лабораторных анализов и информации о последующем врачебном наблюдении, включая терапию. Допускалось смешение кодированных данных и повествовательного текста. Информацию можно было вывести в виде текста и таблиц, ориентированных на время. В отчет включались вычисляемые параметры, такие, как отклонение от идеального веса и напоминания о необходимых исследованиях (например, о повторной офтальмоскопии). Данные вводились посредством перфокарт после каждого приема, обновленный отчет распечатывался и помещался в карточку для использования при следующем посещении пациента. Оценка эффективности напоминаний врачам выявила соответствие, колеблющееся от 49% до 96%. Несмотря на использование разнообразных приемов для уменьшения требований к емкости накопителей, исследователи признали, что база данных будет расти за пределы всех приемлемых лимитов, и предложили врачам периодически создавать сводную историю болезни, которая могла бы заменить все предыдущие введенные сведения о пациенте.

Комиссия по профессиональной и больничной деятельности основала первую основную межбольничную базу данных, использовав Программу исследования профессиональной деятельности и медицинского аудита. Участвовавшие больницы ввели  примерно 150 пунктов, включая возраст  и пол пациента, даты поступления  и выписки, диагнозы и операции, определенные лабораторные и физические показатели, использование разнообразного диагностических  и терапевтических процедур, а  также источник оплаты. Можно было создавать всеобъемлющую статистику. Области, вызывающие тревогу, можно  было прослеживать путем рассматривания все меньших и меньших сегментов  больничной деятельности, а при необходимости - вплоть до отдельного случая. В 1966 году 657 больниц использовали систему для обработки данных о 5, 3 миллиона выписанных пациентов в год.

В 1975 году Национальным Центром  исследований в области здравоохранения  было проведена работа с целью  определения состояние дел в  Автоматизированных системах амбулаторных медицинских карт. Было выявлено 175 центров, где системы в той  или иной степени работали. Посещение 17 центров показало, что системы  находились на разных уровнях охвата медицины. Примерно треть систем была признана рабочими, но во многих случаях  рабочие компоненты ограничивались такими функциями, как регистрация  пациентов. Три учреждения применяли  автоматизированную карточку в качестве единственной доступной карточки во время врачебного приема. Все учреждения регистрировали сведения об имеющихся  заболеваниях, данные физического осмотра  и медикаментозное лечение. Количество заносимых данных часто было ограниченным. Например, физический осмотр мог включать только жизненно важные признаки. Данные записывались в виде смеси текста и кодов. Тринадцать учреждений регистрировали основную жалобу, прошлую медицинскую историю и проблемы. Двенадцать хранили лабораторные данные.

В 1981 году исследование было повторено для определения изменений, произошедших в состоянии дел. Из систем, впервые появившихся в 1975 году, три - «Амбулаторные карточки компьютерного хранения» (COSTAR), «Медицинская карточка» (TMR) и «Медицинская информационная система Регенстриф» (RMIS) - продолжали расти в смысле количества медицинских данных, которые можно было обработать и перенести при необходимости. Несколько других систем из созданных в 1975 году либо перестали работать, либо прекратили развиваться. Развитие систем электронных медицинских карточек - постепенный процесс, и он непрерывно продолжается.

Система TMR (the Medical Record) разрабатывалась  Стедом и Хаммондом в университете Дьюка с 1975 года. Первоначально целью  разработки было исключение из обихода  бумажной медицинской карточки. Поэтому  разработчики системы основной акцент сделали на получение и хранение данных о лечении пациентов, хотя система TMR выполняла и такие функции, как планирование приема пациентов  и формирование счетов на оплату лечения. К 1989 году эта система использовалась более чем в 25 местах США и Канады. Одна из версий системы TMR использовалась нефрологической клиникой университета Дьюка. Начиная с 1981 года для всех пациентов этой клиники велась компьютерная медицинская карточка. Для каждого  пациента в систему вводились  полный перечень диагнозов и процедур и велась хронологическая запись анамнеза и осмотров, результатов  лабораторных тестов, лекарственных  назначений и процедур.

В преддверии визита пациента система TMR просматривала его медицинскую  карточку и выдавала бланк визита, в котором уже были впечатаны  последние клинические данные и  назначенное лечение. Врач использовал  этот бланк, чтобы получить уже имевшуюся  информацию о пациенте и дополнить  ее собственными данными. Хотя врачи  могли вписывать все данные в  этот бланк для последующего операторского  ввода, они старались выполнять  непосредственный ввод в систему  лекарственных назначений, поскольку  в этом случае система предупреждала  их о возможных лекарственных  аллергиях и лекарственных взаимодействиях, а также обеспечивала расчет правильной дозы.

Врачи могли просматривать  полную медицинскую карточку с помощью  видеотерминалов. Система TMR могла предоставлять  им данные из медицинской карточки, сгруппированные по следующим трем направлениям: проблемы, хронология и  визиты. Врачи могли просматривать  последовательные результаты исследований или тестов как в табличном, так  и в графическом виде. Система  также могла генерировать повествовательные  текстовые заключения, используя  данные, которые регистрировались в  бланках с помощью меню, допускавших  многократный выбор, например в специальном  бланке для пациентов с заболеванием коронарных артерий.