Лекарственной зависимости, ее разновидности; препараты, вызывающие лекарственную зависимость. Профилактика ятрогенной лекарственной зав

Подростки уединяются в места, где никто не будет мешать ингаляциям, иногда часами увлечены подобными видениями. При ослаблении опьянения, уменьшении степени оглушенности, прекращении видений, склонны бывают "добавлять дозу" вдыхаемого вещества. Если же в эти моменты им кто-то мешает, особенно препятствует продолжению ингаляции, обычно озлобляются, отталкивают от себя, проявляют агрессию.

Протрезвление на стадиях эйфории и визуализации представлений при прекращении ингаляций происходит довольно быстро - от нескольких минут до получаса. Даже запах пятновыводителя в выдыхаемом воздухе исчезает сравнительно скоро. Неприятные ощущения в виде головной боли, тошноты, головокружения впоследствии минимальны, а после легких опьянений могут вовсе отсутствовать. Вслед за онейроидом обычно наступают астения, вялость, апатия, иногда легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

В США описаны смертельные отравления от ингаляции смеси пятновыводителей с нашатырным спиртом.

Картина бывает сходной с тяжелым опьянением от паров пятновыводителей. При вдыхании паров ацетона на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидные переживания с красочными грезоподобными фантазиями, чаще всего сексуального содержания. Во время этих состояний подростки производят впечатление оглушенных, они как бы отключаются от окружающего. Словно оцепенелые, сидят они с опущенной головой. Глаза полузакрыты, на лице - застывшая улыбка, на обращение почти не реагируют, отмахиваются, что-то невнятно бормочут (неопубликованные описания И. П. Кабанова и К. А. Строгонова). При тяжелом отравлении, вслед за онейроидным оглушением, может последовать сопор, а затем кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих бессознательных состояний. Иногда сопору и коме предшествует внезапная смена эйфории на аффект страха ("страх смерти").

Онейроидные состояния длятся по несколько часов и сменяются тяжелой астенией с раздражительностью и апатией. Об онейроидных переживаниях сохраняются достаточно яркие воспоминания. Мало того, иногда создается впечатление, что в последующие дни подросток живет этими воспоминаниями ("резидуальный онейроид"?).

Легкие степени опьянения ацетоном вызывают только эйфорию и визуализацию представлений, аналогичные ингаляциям пятновыводителя.

Психические нарушения от толуола начинаются с эйфории и двигательной расторможенности, которые сменяются делирием (Дзюбич Л. И. и др., 1987). Дышат 1-2 мин, налив толуол в целлофановый пакет. Эйфория с двигательным возбуждением начинается через 10-15 мин. Ощущают головокружение, походка делается шаткой. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Тем не менее, в определенные моменты может быть визуализация представлений.

При ингаляции парами растворителей нитрокрасок, главным действующим агентом которых предполагается толуол отмечены существенные отличия первых и последующих ингаляций. При первых опьянениях имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до неукротимой злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние ("кайф") с ощущением легкости тела, душевного подъема. Изменяется перцепция: появляется ощущение особой яркости красок вокруг, ощущение обострения слуха. Затем возникает визуализация представлений. Опьянение в зависимости от дозы использованной жидкости (она колеблется от 10 до 1000 мл) длится от нескольких минут до 2 ч. При вытрезвлении возникает астения с дисфорией ("все противно") и головной болью.

Для ингаляции также используют целлофановые мешки. В прошлые годы, налив в них клей, подростки натягивали эти мешки на лицо как противогазную маску. В состоянии глубокого опьянения, не будучи способными этот мешок с себя стянуть, достигали смертельно опасного опьянения или погибали от удушения. В Ленинграде в 1985/1986 гг. было зарегистрировано 10 подобных смертных случаев. После этого при ингаляции стали только прикладывать мешок к лицу - в оглушении его роняли и вытрезвление наступало само собой.

Опьянение начинается с эйфории без двигательного возбуждения, за которой следует онейроидное состояние с нарастающим оглушением. Для онейроидных переживаний особенно характерны видения, напоминающие мультипликационные фильмы ("мультики"), часто развлекающего, смешного содержания. Оглушение может достигать такой степени, что в какие-то моменты подросток как бы отключается от окружающего, будучи полностью поглощен занимательными картинами. Тем не менее, речь идет об инейроидном состоянии, а не о делирии: у подростка сохраняется ощущение, что ему "показывают".

Легко предположить, что подобное содержание онейроидных переживаний связано с широким распространением мультипликационных фильмов в телевизионных передачах для детей и с интересом к этим фильмам также со стороны младших подростков. Однако ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, что-то делающие, с живой мимикой и жестами, иногда говорящие писклявыми голосами, весьма напоминают "лилипутские галлюцинации", описанные задолго до появления мультипликационных фильмов.Эти галлюцинации считались характерными для инфекционных и интоксикационных психозов. Высказывалось предположение, что, они обусловлены поражением височных долей и обонятельного мозга.

Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения, вплоть до глубокого оглушения. Движения плохо координированы, речь смазанная, с пропусками слогов и слов.

Встречаются два вида атипичных опьянений, вызванных ингалянтами. При одном из них выявляются нарушения, характерные для галлюцинаторно-параноидного синдрома, при другом - расстройства, характерные для некоторых резидуальных органических поражений головного мозга.

Характерно отсутствие эйфории или же она бывает мимолетной, выражена слабо. Степень атипичности может быть различной. В наименее атипичном виде визуализация представлений, онейроидные или делириозные переживания сопровождаются отдельными истинными слуховыми галлюцинациями, по содержанию со зрительными переживаниями никак не связанными. Слышатся оклики по имени или чей-то голос комментирует поведение подростка, или даже отдает ему приказы.

Еще большей атипичностью отличаются случаи, когда зрительные расстройства почти отсутствуют и заменяются слуховыми галлюцинациями, как правило, вербальными.

Наконец, могут встречаться картины слухового псевдогаллюциноза, психические автоматизмы, когда в момент интоксикации появляется ощущение, что звучат собственные мысли, голоса, слышатся внутри головы ("радиопередатчик в голове").

Могут возникнуть также транзиторные бредовые идеи воздействия, преследования, отношения. Например, слуховые галлюцинации трактуются как передача кем-то особых радиоволн, появляются мысли, что кто-то замышляет расправиться с подростком или что он подвергается чьим-то насмешкам. Вместо эйфории или вслед за ней фон настроения может стать тревожным или депрессивным.

Подобные атипичные картины опьянения от ингалянтов, возможно, являются транзиторными психозами шизофренического круга, относящимися к так называемым провоцированным психотическим "зарницам" шизофрении. В анамнезе у подростков, заболевших шизофренией, которые до манифестации этого заболевания прибегали к злоупотреблению ингалянтами, как правило, были отмечены подобные атипичные картины опьянений Начавшиеся во время интоксикации слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы и бредовые идеи могут сохраняться по миновании интоксикации на протяжении нескольких часов. Описаны также случаи, когда опьянение ингалянтами послужило провокатором для манифестации шизофрении.

Если галлюцинации и бред были только на высоте интоксикации, то оснований для диагноза шизофрении как болезни еще нет. Речь скорее идет о выявлении шизофренического "патоса". Такие подростки составляют группу высокого риска и нуждаются лишь в профилактическом наблюдении психиатра.

С первых моментов интоксикации начинаются элементарные зрительные (фотопсии) и слуховые (акоазмы) расстройства. Видятся яркие цветные полосы, круги, вспышки. Слышатся гудение, жужжание, звон, скрежет, какие-то неясные шумы, иногда звуки совершенно неразборчивой речи. Могут возникать галлюцинаторные переживания, связанные с чувством равновесия: кажется, что летят в пропасть, что стены и потолок вокруг качаются, грозят обвалиться.

К этим расстройствам нередко добавляются выраженные вегетативные симптомы - внезапная фонтанообразная рвота, сильное головокружение, чувство дурноты, тахикардия, гиперемия лица, сменяющаяся резкой бледностью. Может случиться обморок.

Подобное атипичное опьянение возникает при некоторых резидуальных органических поражениях головного мозга, вероятно, с преимущественной локализацией в височных долях. Но в случаях, когда резидуальные органические изменения в мозгу развиваются как следствие длительного злоупотребления ингалянтами (психоорганический синдром, токсическая энцефалопатия), описанное атипичное опьянение вовсе не характерно.

Чаще всего злоупотребление ингалянтами бывает групповым. Размеры группы различны - от 2-3 подростков до почти всего школьного класса или почти всех сверстников одного дома. Группа формируется по месту жительства (например, многоквартирный дом, микрорайон в городе) или по месту учебы. Именно в компаниях, злоупотребляющих ингалянтами, был описан феномен групповой психической зависимости.

Имеются также возрастные и половые особенности злоупотребления ингалянтами. Большинство начинают злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), иногда даже еще в 9-II лет. Впоследствии большая часть прекращают ингаляции. Некоторые из них переходят к злоупотреблению алкоголем или другими токсическими веществами. Именно 'предпочтительным возрастом можно объяснить преобладание среди ингалирующихся школьников, а не учащихся профессионально-технических училищ.

Ингалянтами злоупотребляют мальчики. Девочки среди обследованных составили только около 3 %.Они примыкали к компаниям мальчиков или, реже, вдыхали ингалянты в своих однополых группах.

Еще одной особенностью злоупотребления ингалянтами является их региональное и ограниченное во времени распространение. Одни вещества становятся "модными" среди подростков в некоторых городах и местностях и отсутствуют в других, где могут использовать иные вещества. С годами одни ингалянты сменяются другими и в одной и той же местности.

Мотивацией злоупотребления чаще всего служит любопытство, желание испытать неизведанные переживания и ощущения, а также комфортность со "своей" группой сверстников. Изобилие свободного времени, неумение себя чем-либо занять, скука являются предрасполагающими факторами. К ним можно также отнести несостоятельность в учебе и связанные с ней прогулы от нежелания учиться, быть посмешищем в Неблагополучие в семье установлено в 70 %.

Одной из предрасполагающих причин считается также недоступность алкоголя в младшем подростковом возрасте, особенно в связи с законами об ограничении его продажи.

Акцентуации характера среди злоупотребляющих в возрасте 14 лет и старше выявлены достоверно чаще (93%), чем они установлены в общей популяции.]. Однако остается неясным, создают ли некоторые типы акцентуаций характера повышенный риск злоупотребления или оно само способствует их выявлению, переводя скрытые акцентуации в явные, т. е. обычные варианты нормы в ее крайние варианты.

Среди злоупотребляющих ингалянтами значительно чаще, чем в популяции, встречаются неустойчивый и эпилептоидный типы и реже конформный, гипертимный и циклоидный типы. Возможно, конформные подростки в асоциальных компаниях склонны к патохарактерологическому формированию по неустойчивому типу. Тяготение к ингалянтам эпилептоидов может быть связано с тем, что эти вещества способны вызывать состояния, сходные с тяжелым алкогольным опьянением, дают возможность «отключаться» Гипертимы же отличаются активностью, общительностью и жизнерадостностью - ингалянты могут для них послужить лишь поводом для быстро проходящего любопытства.

Злоупотребление ингалянтами обычно идет рука об руку с социальной дезадаптацией. В Ленинграде до последнего времени почти 95 % злоупотреблявших выявляла милиция среди делинквентных подростков.Специально разработанная шкала высокого риска социальной дезадаптации при обследовании с помощью ПДОпозволила обнаружить этот риск у 77 % злоупотреблявших по сравнению с 12 % среди учащихся профессионально-технических училищ, не замеченных в употреблении.

Диагностика токсикомании вызнавая ингалянтами

Злоупотребление ингалянтами далеко не всегда приводит к зависимости от них, даже если к ингаляциям прибегают довольно часто в течение определенного периода (например, во время каникул).

Возникновение групповой психической зависимости, т. е. стремление к интоксикации, когда собралась "своя" компания, еще не свидетельствует о формировании токсикомании, несомненным признаком которой является индивидуальная психическая зависимость. Риск индивидуальной психической зависимости у начавших злоупотреблять относительно невысок-510 %, по нашим данным.

В поле зрения подросткового нарколога попадают почти все, у кого сформировалась токсикомания, и лишь незначительная часть злоупотреблявших без зависимости. Поэтому контингенты токсикоманов и злоупотребляющих без зависимости могут оказаться почти равными .

Диагностическими признаками сформировавшейся токсикомании при злоупотреблении ингалянтами служат:

1) переход от ингаляций, начатых в компании, к вдыханию паров токсических веществ в одиночку. Данный признак является наиболее ярким проявлением индивидуальной психической зависимости. Но в редких случаях к ингалянтам с самого начала могут прибегать наедине, например, в целях "экспериментирования над собой", попытки прервать депрессию и т. п. В этих случаях ингаляции в одиночку еще не служат признаком токсикомании;