Лекарственной зависимости, ее разновидности; препараты, вызывающие лекарственную зависимость. Профилактика ятрогенной лекарственной зав

2) увеличение дозы потребляемого токсического вещества ("раньше хватало полтюбика клея, теперь нужно целый") наглядно свидетельствует о росте толерантности;

3) ежедневные длительные ингаляции, иногда помногу часов подряд, в течение которых подросток то вдыхает пары токсических веществ, то прерывает ингаляцию, будучи в онейроидном состоянии или полузабытьи, а при пробуждении снова возобновляет ее. Данный признак также может рассматриваться как проявление роста толерантности к токсическому веществу;

4) повторные ингаляции в течение одного дня изо дня в день;

5) злобная агрессия (вместо смущения, попыток убежать и т. п.) в отношении тех, кто застал за ингаляцией и пытается ее прервать, отвлечь от онейроидных переживаний, "сломать кайф";

6) прекращение попыток скрыть ингаляции от родителей, воспитателей, посторонних. При этом подросток появляется перед взрослыми, когда еще сильно пахнет от него вдыхаемым веществом, в одежде, покрытой свежими каплями клея, и даже подчас начинает ингаляции дома на глазах у родителей.

Стадии токсикомании

Высказывались предложения выделять 2 стадии токсикомании: на 1 стадии имеется только психическая зависимость, на II - появляется физическая зависимость этом под физической зависимостью подразумевали появление выраженных вегетативных нарушений после прекращения ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, мышечный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений), а также возникновение депрессии с дисфорией. Судя по описаниям, эти нарушения длятся в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются или сразу могут быть купированы соответствующей ингаляцией. Нами наблюдались два случая, когда подростки отмечали, что через день-два после прекращения ингаляций, до этого регулярных и длительных, появлялись боли в мышцах, особенно плечевого пояса, ощущение дурноты, тоскливое настроение, и все это прекращалось после первой же ингаляции. Но третий подросток указывал, что боли в мышцах возникали еще до перерыва ингаляций, который он делал сознательно из-за этих болей и дурного самочувствия, а через 3-4 дня, когда боли проходили, ингаляции им возобновлялись.

Развитие физической зависимости не является общепризнанным - она отрицается, ставится под сомнение или вопрос считается невыясненным .Депрессии и дисфории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости. Вегетативные нарушения характерны для токсической энцефалопатии.

По нашему мнению, патогенез токсикоманий, вызванных ингалянтами, вряд ли сходен с патогенезом физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшой концентрации содержатся в норме в здоровом организме улиц, никогда не злоупотреблявших ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, участвующие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы физической зависимости. Токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в организме не содержатся. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения в нервных клетках.

Вероятно, патогенез токсикоманий при злоупотреблении ингалянтами скорее ближе к наркомании, вызванной гашишем. В обоих случаях может развиться выраженная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за 1 стадией при длительном злоупотреблении возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.

Последствия хронической интоксикации.

Хроническая интоксикация ингалянтами возникает, когда на протяжении ряда недель и даже месяцев ингаляции следуют одна за другой почти ежедневно. Ее развитие ускоряется, если ингаляции продолжаются по нескольку часов подряд или повторяются в течение 1 дня. Те же явления могут развиваться при более редких (1-2 раза в неделю), но в течение большего срока (несколько месяцев, год, два) злоупотреблениях.

Итогом хронической интоксикации становятся довольно стойкий психоорганический синдром и симптомы токсической энцефалопатии.

Подростки делаются менее сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется быстрота реакции. На это обращают внимание их сверстники (на подростковом сленге о них говорят, что они "не секут", т. е. неспособны быстро учесть условия стремительно меняющейся обстановки). Резко падает способность усваивать новый учебный материал - это служит нередкой причиной того, что подростки бросают учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома и интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность, вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников, искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по малейшему поводу

Психологическое обследование обнаруживает низкий и интеллект (IQ = от 80 до 100 по методу Векслера). Но особенно выражены нарушения внимания - выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость, неспособность долго удерживать внимание на чем-либо одном. Нарушается также кратковременная память, как механическая, так и оперативная

Токсическая энцефалопатия проявляется рядом неврологических и вегетативных симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга, легкий мышечный тремор, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм. Подростки жалуются на головные боли, плохой сон, головокружения, повышенную потливость, иногда отмечают, что стало укачивать на транспорте. Может появиться своеобразный симптом, свидетельствующий об изменениях нервной трофики - белые полоски на ногтях, нечто вроде "паспорта токсикомана" . На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Повышается "судорожная готовность".

При интоксикации бензином психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия особенно выражены. То же наблюдается при хронической интоксикации толуолом и гораздо в меньшей степени при злоупотреблении пятновыводителями.

В эксперименте на крысах была воспроизведена хроническая интоксикация бензином, толуолом, ацетоном и хлороформом путем ингаляций. Обнаружено сходное для них всех эпилептогенное действие-появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга, но следует учитывать, что у крыс судорожные реакции являются весьма распространенным ответом на разнообразные экзогенные вредности.

Резидуальные органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации, облегчают формирование психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии. По нашим данным, более чем у половины подростков в анамнезе были черепно-мозговые травмы различной степени, но развитие психоорганического синдрома началось только после хронической интоксикации ингалянтами. В 80 % отмечена задержка психомоторного развития в раннем детстве - позже обычного начинали ходить, говорить, долго не могли приобрести элементарные навыки самообслуживания, наблюдался энурез.

Для хронической интоксикации бензином характерно также поражение печени и почек. Может развиваться малокровие с лейкопенией.

При злоупотреблении пятновыводителями часто встречаются хронические бронхиты.

Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма [Узлов Н. Д., 1983] с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже с психической деградацией.

Среди тех, кто, будучи подростком, был госпитализирован для обследования в связи с алкоголизацией, по данным 10летнего катамнеза, хронический алкоголизм сформировался лишь в II %

Зато среди тех, кто злоупотреблял ингалянтами, через 10 лет хронический алкоголизм был диагностирован в 36 %

2

2. Рвотные и противорвотные средства. Классификация рвотных средств по механизму действия, применение их в медицинской практике. Противорвотные средства разных групп, механизмы действия и применение в зависимости от генеза рвотного акта.

Рвота является одним из самых частых клинических симптомов, встречающихся в повседневной практике врачей разных специальностей, особенно бригад скорой и неотложной помощи. В некоторых случаях – при острых отравлениях, пищевой токсикоинфекции, синдроме острого живота и т.д. – причина рвота ясна и тактика ведения больных хорошо разработана. Но в определённых ситуациях этиология и патогенез рвоты остаются весьма трудной дифференциально-диагностической проблемой. Случай такой труднообъяснимой рвоты в англоязычной литературе получили название “unexplained vomiting” (“необъяснимая рвота”).

Рвоту подразделяют на физиологическую и патологическую. Первая форма представляет собой, по сути, защитный физиологический механизм, благодаря которому организм избавляется от неудобоваримых физических и химических веществ, попавших в желудочно-кишечный тракт. Патологическая рвота не преследует этой цели, может вызываться самыми различными причинами и приводит к появлению вторичных клинических нарушений.

Патологическая рвота может быть осознанным и произвольным актом.

Рвота – сложно - рефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) наружу через рот (реже и через нос).

При анализе психогенной рвоты имеют в виду, что и у здоровых лиц реакция на неприятные пищевые или на стрессовые раздражители нередко сопровождается рвотой и что склонность людей к рвоте весьма индивидуальна. Известно, что женщины более подвержены рвоте, чем мужчины, дети – в большей степени, чем взрослые.

Рвота часто является защитным актом, направленным на освобождение желудка от попавших в него раздражающих токсических веществ. В таких случаях это физиологический процесс, для ускорения которого может понадобиться применение специальных лекарственных (рвотных) веществ.

Рвота контролируется специальными структурами продолговатого мозга: рвотным центром и так называемой хеморецепторной пусковой зоной. Рвота развивается при возбуждении рвотного центра, что может произойти путем непосредственного воздействия на него токсических или лекарственных веществ, рефлекторного его возбуждения с центростремительных  путей, а также при поступлении в него импульсов от хеморецепторов пусковой зоны. Хеморецептивная зона благодаря своей локализации способна принимать раздражения как через кровь (т.к. расположена перед гематоэнцефалическим барьером), так и через спинномозговую жидкость (благодаря близости с пространством желудочка).

Раздражение рецепторов пищеварительного канала передаётся через структуры через спинномозговую жидкость к ядрам одиночного пути (Nucleus tractus solitarii) продолговатого мозга, хотя часть волокон достигает непосредственно хеморецептивной зоны.

Эта зона особенно чувствительна к действию химических веществ и рвотное, так же как и противорвотное, действие многих лекарственных веществ реализуется путем первичного возбуждения или торможения этой зоны. Из лекарственных веществ непосредственное центральное действие на пусковую зону оказывают морфин и другие наркотические анальгетики, апоморфин, противоопухолевые препараты и др.

Основное применение в качестве лекарственного рвотного средства имеет апоморфин.

Акту рвоты предшествуют тошнота и ряд сопровождающих ее эффектов, в том числе усиление саливации и бронхиальной секреции. Эти эффекты наблюдаются также при применении рвотных средств в малых дозах, причем некоторые из них используются в качестве отхаркивающих средств.

Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции.

Если рвота вызвана местным раздражением желудка, то после удаления раздражающих веществ в случае необходимости могут быть применены обволакивающие и вяжущие средства. Уменьшение возбудимости рецепторов желудка и подавления тошноты и рвоты может быть достигнуто назначением местных анестетиков.

Для снятия возбуждения рвотного центра ранее основное применение имели седативные и снотворные средства. Существенные успехи в получении специфичных, высокоэффективных противорвотных средств центрального действия связаны с развитием работ по изучению холинолитических, противогистаминных, нейролептических препаратов.

Противорвотное действие различных нейротропных препаратов в значительной степени связано с их влиянием на нейромедиаторные системы рвотного центра и хеморецепторной пусковой зоны. Хеморецепторная зона содержит дофаминовые рецепторы, в разных ядрах рвотного центра имеются холинергичекие, гистаминовые и серотониновые 5-НТ3-рецепторы.

В последнее время важную роль в развитии рвоты и механизме действия противорвотных средств придают серотониновым (5-НТ3) рецепторам.

Холинолетические препараты нашли наибольшее применение в профилактике и лечении морской и воздушной болезни.

Для этих же целей широко применяют противогистаминные препараты: димедрол, дипразин и др. В механизме действия этих препаратов определенную роль играют также их седативный эффект и холинолетический компонент.

Эффективными противорвотными средствами являются нейролептические препараты группы фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические системы. Их действие связано главным образом с тормозящим влиянием на хеморецепторную зону. Высокой противорвотной активностью в ряду производных фенотиазина обладают этаперазин, метеразан, трифтазин и др., в ряду бутерофенов - галоперидол и др.

К производным фенотиазина, обладающим сильным и более избирательным действием, чем другие нейролептики, и не вызывающим поэтому побочных эффектов, связанных с общей нейролептической активностью, относится препарат тиэтилперазин.

К противорвотным препаратам, действие которых связанно преимущественно с влиянием на серотониновые (5-НТ3) рецепторы, относят ондансетрон, трописетрон.