В
США принята концепция перехода
здравоохранения на основу врача
семейной практики (В США выделяется на
медицинскую отрасль около 14% от ВНП),
так как чрезмерная специализация привела
к ухудшению помощи, снижению доступности
медицинской помощи, и вызвала увеличение
расходов государства и граждан. Семейная
медицина в США считается наиболее эффективной
и малозатратной медицинской помощью.
Эта программа позволила сэкономить за
2 года несколько десятков миллиардов
долларов, которые были вложены в медицину
(из доклада президента конгрессу США).
В
России и других слаборазвитых экономических
странах, где нет денег на здравоохранение,
поэтому необходим переход на основу семейного
врача (в России выделено 2.9% от ВНП на здравоохранение).
Когда в 1993 году ввели систему обязательного
медицинского страхования в России пошло
на здравоохранение 4% от ВНП, в силу того,
что налоги не собираются, продолжается
спад в экономике - выделено 2.9% от ВНП.
Страхование идет не как дополнительный
источник финансирования, как это было
задумано, а как источник замещающий недостаток
бюджетных средств. С учетом этого, можно
предполагать главным станет амбулаторно-поликлиническое
звено, а не стационары. 70% всех расходов
идет на стационарную помощь, следовательно
при недостатке ресурсов в здравоохранении
держать стационарную помощь государство
просто не сможет. Приватизация стационаров
будет в скором будущем.
Получить
лицензию, сертификат - это вопрос
жизни и смерти для специалиста.
Второй
компонент качества - качество процесса.
Это
технологический критерий, причем
он рассматривает медицинскую и
управленческую технологию. Оказание
медицинской помощи является чрезвычайно
сложным производством, с применением
огромного количества ресурсов, техники,
поэтому возникает необходимость в стандартизации
оказания медицинской помощи. При оценке
технологии рассматривается и анализируется,
как собственно медицинская технология
- медико-технологические и медико-экономические
стандарты, контроль без применения
стандартов. В области управления оказанием
медицинской помощи рассматриваются механизмы,
обеспечивающие процесс управления.
В
настоящее время численность
медицинского персонала должна
сократиться на 20%, поэтому грядет
конкуренция, или просто борьба
за выживание.
Критерии
результатов.
Это
критерии эффективности, которые
учитывают показатели объема деятельности
и показатели результативности (медицинские,
экономические, социальные). Набор показателей,
связанных с понятием эффективности или
результативности стандартизации не подлежат.
Эффективность и результативность оцениваются
путем установления причинно-следственных
отношений с факторами, обуславливающими
соответствующие показатели. Например,
если в одном отделении показатели летальности
составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя
сравнивать эти результаты, надо посмотреть
на контингент больных и другие факторы.
Необходимо сравнивать результаты с однородными
данными (по годам, с аналогичными отделениями,
с зарубежными данными др.). Фонд медицинского
страхования на себя ответственность
за качество не берет, в случае плохого
качества оказания помощи фонд имеет право
лишить лицензии и сертификата соответствующее
учреждение.
Медицинская
результативность:
- общие показатели
исхода:
- выздоровление
- улучшение
- без перемен
- ухудшение
- смерть
- специальные
показатели
- показатели
результативности для отдельных специальностей
(участковые врачи, невропатологи, хирурги
и т.д.)
Экономическая
результативность:
- показатели
эффективности работы здравоохранения
в целом (можно оценить по показателям
младенческой смертности)
- показатели
эффективности инвестиционных программ.
Существует ряд мировых организаций, которые
вкладывают деньги в развитие офисов семейного
врача, но потом они смотрят на экономический
эффект.
- показатели
эффективности финансирования. Насколько
полно и качественно используются средства.
- показатели
эффективности использования финансовых
средств. Как используется оборудование,
техника.
Социальная
результативность. Характеризуется 2 группами
показателями:
- Микросоциальные
показатели - удовлетворенность населения
медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого
контроля - например, проведение анкетного
исследования населения.
- Макросоциальные
показатели - уровни смертности, рождаемости,
средней продолжительности жизни.
Можно
выделить 4 направления контроля
качества медицинской помощи, в
зависимости от времени проведения
контроля, типа контролирующего органа,
вида экспертизы (экспертиза структуры,
и пр), или от глубины.
По
времени проведения контроля
качества:
- Текущий контроль
- Этапный контроль
По типу
контролирующего органа:
- Внутренний
контроль - контроль заведующим отделением,
главным врачом
- Внешний контроль
- контроль со стороны страховой организации,
территориальных фондом ОМС, общества
потребителя
По направлению
экспертизы
- Экспертиза
структуры
- Экспертиза
технологии
- Экспертиза
результативности
По глубине:
- Скрининг
контроль
- Комплексная
развернутая экспертиза
Различают
следующие способы проведения контроля:
- Изучение
медицинской документации: истории болезни,
амбулаторные карты, специальные журналы,
отчетная документация по ОМС, статические
отчеты. В современных условиях не отчитываются
талоном 25В, а отчитываются перед страховой
компанией, чтобы получить от нее деньги
путем заполнения медико-экономического
талона, в котором есть все данные, которые
содержат все данные, что и статический
талон + результаты, которые записывает
экономический отдел или бухгалтер о стоимости.
В конце каждого месяца этот талон подается
в фонд ОМС.
- Обход в отделении:
медицинский обход и административный
обход.
Любая
система контроля имеет цель - определение
соответствия проводимых мероприятиях,
тому что гарантирует нормативный документ.
Нормативные
документы:
- Территориальная
программа ОМС
- Перечень
медицинских услуг, которые оказывают
за счет государственной или муниципальной
системы здравоохранения
- Перечень
дорогостоящих операций и приравненных
к ним вмешательств, которые финансируются
за счет государственного бюджета
- Положение
о порядке проведения экспертизы качества
медицинской помощи
- Медико-экономические
и медико-технологические стандарты
Система
контроля качества позволяет решать
такие фундаментальные задачи как:
- защита прав
пациента в части предоставления им гарантированного
объема и качества медицинской помощи,
- эффективный
контроль за использованием финансовых
средств,
- создание
механизма возмещения ущерба здоровью
и трудоспособности, которые возникают
по вине лечебно-профилактических учреждений.
В
настоящее время большое внимание
уделяется эффективности выполнения
медицинскими учреждениями своей
работы. Эффективность определяется
тем, насколько хорошо налажена
административная и вспомогательная работа,
которая влияет на конечный результат.
Эффективность качества определяется
на основе индикаторов, специальных стандартов,
баз данных. Индикаторами может быть оценена
доступность лечения, его правильность,
компетентность специалистов, рентабельность.
Хотя эти индикаторы не являеются непосредственной
мерой качества - они акцентируют внимание
на тех вопросах, которые требуют наиболее
активного вмешательства, потому что без
этого нельзя создать определенный уровень
качества.
Лицензирование
и аккредитация.
Лицензирование
- выдача государственного разрешения
медицинскому учреждению на осуществление,
производство определенных видов
деятельности и услуг по программам
обязательного и добровольного
медицинского страхования. Оно
позволяет определить возможности учреждения
для оказания лечебно-профилактической
помощи и дает право осуществлять медицинскую
деятельность в объеме, который соответствует
уровню подготовки медицинских кадров
и оснащению. В лицензирование входит:
определение противопожарных мероприятий,
санитарно-эпидемиологические показатели
(СЭС определяет санитарные и эпидемические
показатели), оценка приборов.
В
отличие от лицензирования в
процессе аккредитации выявляется
соответствие или несоответствие
деятельности учреждений и медицинского
персонала установленным стандартам
по оказанию лечебно-профилактической
помощи и медицинских услуг.
Цели
аккредитации - защита интересов
потребителя и обеспечение необходимого
объема и качества медицинской
помощи и услуг в системе ОМС.
Лицензированию и аккредитации подлежать
все медицинские учреждения независимо
от форм собственности. Проводятся они
лицензионно-аккредитационной комиссией,
которые создаются при органах здравоохранения.
Их деятельность базируется на приказе
МЗРФ от 22.06.97. №48. Финансирование это комиссии
идет за счет оплаты процедуры аккредитации,
рассмотрения споров, запрошенных дел.
Когда проходят лицензирование, то выдается
лицензия, в которой оговаривается право
на ведение деятельности, когда проходят
аккредитацию (проходит каждый медицинский
работник) выдают сертификат.
Процедура
аккредитации и лицензирования
состоит:
1 этап:
предварительное очное лицензирование
на основании комплексной оценки
их состояния и показателей
работы.
2 этап:
аккредитация медицинского персонала.
Результаты оценки могут быть использованы
для получения категории.
3 этап:
аккредитация диагностической и
вспомогательной службы. Результаты
их оценки должны использоваться
при аккредитации клинических
подразделений.
4 этап:
аккредитация клинических служб с присвоением
категорий - изучение документов, форм,
анкет и других заключений экспертов.
Сертификат
может быть условным: разрешают
несколько месяцев поработать, чтобы
устранить результаты. Могут дать
сертификат на 1- 3 года.
:
Тема5:
Временная нетрудоспособность+страхование
Среди
всех направлений работы врача, ведущее
значение наряду с диагностикой и
лечением занимает медицинская экспертиза.
В
течение последних 5 лет сформированы
правовые основы этой деятельности
и частично разработан и утвержден
механизм реализации правовых основ медицинской
экспертизы. Все положения в медицинской
экспертизе разрабатываются и утверждаются
на основе 37 статьи, главы 2 (Права и свободы
гражданина), которая гласит что каждый
имеет право на труд в условиях, отвечающим
безопасности и эпидемическим требованиям.
Вторая статья - 39 ст. - каждому гражданину,
гарантируется социальное обеспечение
по возрасту, в случае болезни, инвалидности
и т.д. 41 ст. - каждый имеет право на охрану
здоровья и медицинскую помощь.
Второй
документ - основы законодательства
об охране здоровья. Это законодательство
закрепило все достигнутые успехи
в области медицинской экспертизы
(основы заложены с 1938 году) и
новые положения. В этом законодательстве
есть разделы медицинской экспертизы
(основные 5): экспертиза временной нетрудоспособности
(8 видов), медико-социальная экспертиза
(ст.50) - определяет стойкую нетрудоспособность,
военно-врачебная экспертиза (ст.51),судебно-медицинская
экспертиза и судебно-психиатрическая
экспертиза (ст.52), независимая экспертиза
(ст.53). независимая экспертиза проводится
в случае несогласия больного и если члены
комиссии не зависят от других органов.
Военно-врачебная
экспертиза проводится на базе
военкоматов, и определяют годность
к действительной службе.
Раньше
медико-социальная экспертиза называлась
врачебно-трудовой экспертизой.
Задачи
медико-социальной экспертизы:
- Установление
причины и установление группы инвалидности
- Определение
сроков и объема реабилитации
- Определение
степени утраты нетрудоспособности.
Медико-социальная
экспертиза проводится учреждениями
медико-социальной экспертизы, находящимися
в ведении министерства социальной
защиты. Работают в этой системы
лечащие врачи, специальные работники.
Рекомендации МСЭ обязательны
для всех учреждений независимо
от форм собственности.