Мтеоды хирурггического леччения железнокаменной болезни и ее ослохнение

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ  И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ КЛАССИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени МАЙМОНИДА

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ

 

 

 

 

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

 

 

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

 

 

Автор дипломной работы                                                                студентка 6 курса

Н. П. Кудряшова

 

Научный руководитель                                                 кандидат медицинских наук,

ассистент В. П. Армашов

 

Рецензент                                                                       кандидат медицинских наук,

доцент В. В. Павленко

 

 

Москва 2011

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

Стр.

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………….…… 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………….... 7

1.1. Социальная значимость желчнокаменной болезни ………………….…. 7

1.2. Механизм образования желчных камней ……...…………………………… 8

1.3. Клинические формы желчнокаменной болезни ………………………. 12

1.4. Осложненные формы желчнокаменной болезни ……….…………...… 14

1.4.1. Острый калькулезный холецистит ……………………………… 14

1.4.2. Холедохолитиаз ………..…………………..…………………….. 15

1.4.3. Синдром Мириззи ………………………………………………... 19

1.5. Методы хирургического лечения калькулезного холецистита .……… 22

1.5.1. Историческая справка ……….……………………........................ 22

1.5.2. Традиционная холецистэктомия ...………………….…………... 24

1.5.3. Лапароскопическая холецистэктомия .………………………..... 25

1.5.4. Холецистэктомия из минидоступа …………….……………...… 29

1.6. Определение постхолецистэктомического синдрома ………………… 31

1.7. Отдаленные результаты лечения и качество жизни после холецистэктомии ………………………………………………………………………….. 33

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …...…………….... 35

2.1. Общая характеристика исследуемого материала ...……………............ 35

2.2. Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных …... 36

2.2.1. Открытая холецистэктомия …………………………………...… 36

2.2.2. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа ……………. 37

2.2.3. Лапароскопическая холецистэктомия ……………………......… 38

2.3. Методы консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни ……………………………………………………………………………… 39

2.4. Исследуемые критерии ...…………..…………..…………….……….… 39

2.5. Исследуемые статистические показатели ..……………..….….........…. 40

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …..……….. 41

3.1. Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке …………………………………….... 41

3.2. Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в плановом порядке ………………………………………... 57

ВЫВОДЫ ….…………………………………………………………………….… 63

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...………………………………………... 64

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ...……………………………………….…. 65

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И РАЗМЕРНОСТЬ ВЕЛИЧИН

 

 

АКС – абдоминальный  компартмент-синдром

БДС – большой дуоденальный сосочек

ВБД – внутрибрюшное  давление

в/в – внутривенный путь введения

в/м – внутримышечный путь введения

ГГТП – гамма-глютаминтранспептидаза

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

К/день – койко-день

ЛХЭ – лапароскопическая  холецистэктомия

МХЭ – минихолецистэктомия (холецистэктомия из минидоступа)

мм рт. ст. – миллиметры ртутного столба

ОЖП – общий желчный  проток

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

ТОХ – терминальный отдел  холедоха

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХС – холестерин

ХЦК – холецистокинин

ЭКГ – электрокардиография

ЭРХПГ – эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография

NaCl – натрия хлорид

NOTES – Natural orifice Translumenal Endoscopic Surgery

n – число наблюдений

М – средняя арифметическая

m – средняя ошибка средней арифметической

р – достоверность  различий показателей

ГЛАВА II

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

 

2.1. Общая характеристика  исследуемого материала

 

В основу работы положен  клинический анализ результатов  лечения 764 пациентов, находившихся во 2 и 3 хирургических отделениях МУЗ «Видновская  районная больница»  (Московская область, г. Видное) по поводу желчнокаменной болезни в период с 2006 по 2009 год. В данное исследование вошло 696 (91,1%) женщин и 68 (8,9%) мужчин, возраст больных колебался от 6 до 88 лет.

В исследование вошли  как экстренные, так и плановые больные. Всех больных разделили на две группы. В первую группу вошли пациенты с неосложненными формами ЖКБ, которым выполнялись плановые холецистэктомии. Во вторую группу вошли больные, поступившие в стационар в экстренном порядке, которым выполнялись операции по поводу острого холецистита и других осложнений ЖКБ.

Пациенты, поступающие  в плановом порядке, проходили предварительное  обследование в поликлинике. Всем больным  выполнялись лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимическое исследование, липидный спектр, сахар крови, время свертывания крови, группа крови, резус-фактор, определяли наличие антител к ВИЧ, HBs-антигена, анти-ВГС-антигена, общий анализ мочи) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, флюорография). С целью подтверждения диагноза желчнокаменной болезни выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определяли размеры и форму желчного пузыря, наличие в нем сужений и деформаций, толщину его стенки, степень воспалительно-инфильтративных изменений, количество и размеры конкрементов, а также размер внутрипеченочных желчных протоков, диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем.

Больные госпитализировались в стационар накануне операции. Проводилась эластическая компрессия нижних конечностей, бритье операционного поля, выполнялась очистительная клизма. Пациенты перед операцией не употребляли пищу и воду.

Больным, поступающим  по экстренным показаниям, выполнялся тот же перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в срок до 24 часов. С момента поступления в отделение им назначалась консервативная терапия. Она включала голод, локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья), внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, инфузионную и антибактериальную терапию.

При положительной динамике (уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализации температуры тела, отсутствии УЗИ-признаков  деструктивного холецистита) консервативная терапия продолжалась до разрешения симптомов. В последующем  больные оперировались в плановом порядке.

При сохранении болей, повышении  температуры тела и наличии  УЗИ-признаков  деструктивного холецистита (увеличение продольного и поперечного размеров желчного пузыря, утолщение стенки более 4 мм, наличие перипузырного скопления жидкости и слоистости стенки) больные оперировались в срочном порядке в первые 1 – 3 сутки.

 

 

2.2. Методы оперативного  лечения экстренных и плановых больных

 

2.2.1. Открытая  холецистэктомия

 

Все пациент независимо от варианта доступа оперировались  под интубационным наркозом в комбинации с миорелаксантами. Стандартная премедикация включала в себя внутримышечное введении  холинолитиков, противовоспалительных и десенсебилизирующих препаратов (Sol. Atropini 0,1% – 1,0; Sol. Ketonali – 2,0; Sol. Dimedroli 1% – 1,0).

Для выполнения данной операции использовались традиционные доступы  Кохера, Федорова, трансректальный  разрез или верхнесрединную лапаротомию.  Удаление желчного пузыря производили двумя методами – «от дна» или «от шейки». У части больных предварительно выполняли пункцию и эвакуацию содержимого из желчного пузыря. Следующим этапом проводили выделение элементов треугольника Кало, перевязку и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Далее производили удаление желчного пузыря «от дна». Оптимальным считали выполнение операции в сроки до 72 часов с момента начала заболевания. В особо сложных ситуациях желчный пузырь удалялся по частям. В некоторых случаях, после проведения холангиографии, операция сочеталась с холедохотомией и дренированием холедоха. На переднюю стенку общего желчного протока накладывали держалки, между ними стенку продольно рассекали на протяжении 1 – 2 см. Камни удаляли через разрез инструментом, проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении проверяли путем зондирования. Операцию заканчивали дренированием Т-образным дренажом по Керу, дренированием брюшной полости.

 

 

2.2.2. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

 

Эту операцию проводили  из трансректального разреза длинной 4 – 5 см, который выполняли ниже правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивали вдоль оси разреза. Брюшину рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивали к краям кожной раны.

После осуществления  хирургического доступа устанавливали  систему крючков-зеркал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпеченочное пространство, достаточный для адекватного осмотра и  манипулирования на желчном пузыре и желчных протоках. Для выполнения операции использовали набор «Лига-7». Технически манипуляции на желчном пузыре ничем не отличались от холецистэктомии из традиционного доступа. При остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой, обтурационным холангитом от операции из мини доступа воздерживались. При наличии значительных затруднений при дифференцировке структур, при невозможности остановить кровотечение совершали конверсию (переход на традиционную холецистэктомию).

 

 

2.2.3. Лапароскопическая  холецистэктомия

 

Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполняли из 4 доступов. Первый троакар для лапароскопа вводили параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. Второй инструментальный троакар вводили в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку. Третий и четвертый вспомогательные троакары вводили соответственно по среднеключичной линии на 4 – 5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

На дно желчного пузыря накладывали мягкий анатомический  зажим, введенный через доступ номер 4. Зажимом дно желчного пузыря приподнимали, выполняли тракцию в цефалическом направлении и несколько латеральнее. Освобождали от спаек область тела желчного пузыря. На карман Гартмана накладывали  второй зажим, введенный через доступ номер 3.

Мобилизацию начинали с  рассечения брюшины по переходной складке  на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря. Далее  разрез продолжали над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку органа. Тупо, при помощи диссектора или тупфера обнажали пузырный проток и артерию. Сосуд предварительно коагулировали диссектором  и  клипировали в 3 – 4 местах на протяжении, затем пересекали его около стенки желчного пузыря. В тех случаях, когда ствол пузырной артерии не визуализировался, терминальные веточки сосуда коагулировали при выделении медиальной стенки органа. Следующим этапом клипировали и пересекали пузырный проток. Первой накладывали дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем накладывали две проксимальных клипсы. Пузырный проток пересекали ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на проксимальной культе.

 

 

2.3. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни

 

Плановым больным до операции консервативная терапия не проводилась. Пациенты, поступившие  в стационар в экстренном порядке  получали консервативное лечение. Оно включало локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья), внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа, платифиллин), анальгетиков (анальгин, кетопрофен, баралгин), десенсебилизирующих препаратов (димедрол, супрастин, тавегил), инфузилонную (0,9% раствор NaCl, 5% раствор глюкозы, хлосоль и др.) и антибактериальную (цефалоспорины 2 – 3 поколений: цефтриаксон, цефазолин, цефеперазон/сульбактам и др.; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат; фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин) терапию.

После выполненной операции всем больным проводили обезболивание и антибактериальную терапию выше перечисленными группами препаратов.