Мтеоды хирурггического леччения железнокаменной болезни и ее ослохнение

 

 

 

Р и с. 3. 1. 6. Процентное соотношение различных оперативных вмешательств у пациентов с флегмонозным холециститом

 

 

Т а б л и ц а  3. 1. 4

 

Продолжительность операции и сроки пребывания в стационаре после оперативного вмешательства у пациентов с экстренной патологией ЖВП

 

Параметр	ТХЭ (n=15)	ХЭ из м/д (n=204)	ЛХЭ (n=34)	Средние значения (n=253)
Продолжительность операции, мин	125,6±1,5	87,6±1,7 P3<0,05	93,1±1,1 P3<0,05	98,2±3,1
Сроки пребывания в стационаре, к/дней	15,2±0,4	9,4±0,03	7,0±0,01	10,3±0,2

 

 

Р и с. 3. 1. 7. Продолжительность экстренных операций

 

 

Р и с. 3. 1. 8. Сроки пребывания пациентов в стационаре после экстренного оперативного вмешательства

 

Средняя длительность холецистэктомии  составила 98,2±3,1 минуты (рис. 3. 1. 7). Максимальная продолжительность операции наблюдалась при традиционной холецистэктомии (125,6±1,5 мин). А наиболее быстро выполнялась холецистэктомия из минидоступа. Среднее время ее проведения составляло 87,6±1,7 минуты (табл. 3. 1. 4). Это было на 5,9 % быстрее, чем при ЛХЭ (P3<0,05).

Следует заметить, что  наименьшее время выполнения операции было при минимальных изменениях в желчном пузыре. Например, при  водянке оно составило 85,0±3,1 минуты. В то же время при комбинации патологии оно значительно увеличивалось (табл. 3. 1. 5). Максимальное время вмешательства зафиксировано при гангренозном холецистите в сочетании с перипузырным инфильтратом (185,0±7,4 минут) (рис. 3. 1. 9).

При выполнении традиционной холецистэктомии у пациентов  с флегмонозным холециститом время операции составило 167,5±1,9 минут. А при холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии – 71,4±5,6 и 82,0±3,0 минут соответственно. Отмечено, что длительность операции при применении минидоступа оказалась на 10,6 минут (на 12,97 %) меньше, чем при использовании лапароскопии (Р3<0,05) (табл. 3. 1. 5, рис. 3. 1. 10).

Такая же закономерность выявлена при сравнении вышеперечисленных  методик при эмпиеме желчного пузыря. При использовании минидоступа время выполнения операции составило 100,0±3,4 минут, в то время как при применении лапароскопии – 121,0±4,7 минут. Разность в 17,4 % (Р3<0,05) говорит в пользу миниинвазивной методики (табл. 3. 1. 5).

При холедохолитиазе, осложненном  механической желтухой, средняя продолжительность операции составила 133,6±1,6 минут. То же сочетание патологий с холангитом увеличивало длительность оперативного вмешательства до 137,9±4,0 минут. При этом получено достоверное уменьшение времени операции на 7,6 % при использовании минидоступа по сравнению с традиционным методом (130,0±4,3 против 140,8±3,7 минут, Р1<0,05).

Т а б л и ц а  3. 1. 5

 

Продолжительность операции у пациентов с экстренной патологией ЖВП

 

Показатели	ТХЭ (n=15)	ХЭ из м/д (n=204)	ЛХЭ (n=34)	Средние значения (n=253)
Флегмонозный холецистит	167,5±1,86	71,37±5,59 P3<0,05	82,0±2,98 P3<0,05	87,55±0,08
Гангренозный холецистит	100,0±0,01 n=1	86,36±4,12	---	89,51±1,78
Водянка желчного пузыря	---	71,43±5,19	108,75±2,46	85,0±3,08
Эмпиема желчного пузыря	---	100,0±3,42 P3<0,05	121,0±4,74 P3<0,05	107,68±1,21
Холедохолитиаз + механическая желтуха*	145,0±1,98	129,0±0,48	---	133,63±1,56
Холедохолитиаз + механическая желтуха + холангит*	140,75±3,67 P1<0,05	130,0±4,33 P1<0,05	---	137,87±3,95
Флегмонозный холецистит + перипузырный инфильтрат	115,0±3,28	83,23±2,19	77,35±6,53	86,58±1,89
Гангренозный холецистит + перипузырный инфильтрат	---	185,0±7,4	---	185,0±7,4
Гангренозный холецистит + перивезикальный абсцесс	130,0 n=1	89,0±6,02	---	96,0±5,18
Синдром Мириззи	155,0 n=1	95,0 n=1	---	125,0±1,5

Р и с. 3. 1. 9. Продолжительность операций у пациентов с различными видами экстренной патологии ЖВП

 

 

Р и с. 3. 1. 10. Продолжительность экстренных операций у пациентов с флегмонозным холециститом

 

В группе больных, которым  выполнялись экстренные оперативные  вмешательства на желчных путях зафиксировано 5 летальных исходов, что составило менее 2 % (табл. 3. 1. 6, рис. 3. 1. 11). После выполнения холецистэктомии из минидоступа летальность приблизилась к 1,5 %, в то время как после традиционной холецистэктомии эта цифра была значительно больше (около 13,3 %). В группе, где применялась ЛХЭ, летальных исходов не выявлено. Высокие цифры смертности после традиционной операции были обусловлены не недостатками при ее выполнении, а, скорее всего, более тяжелым контингентом больных в данной группе.

Средний срок пребывания в стационаре после различных  вариантов холецистэктомии составил 10,3±0,2 к/дней (табл. 3. 1. 4). Наибольший срок стационарного лечения наблюдался после выполнения холецистэктомии традиционным способом (15,2±0,4 к/дней). Это зависело, в первую очередь, от большей травматичности операционного доступа. Сроки пребывания после холецистэктомии из минидоступа составили 9,4±0,03 к/дней, а самый минимальный срок госпитализации был после лапароскопических операций (рис. 3. 1. 8).

Проводя сравнительное  исследование, установлено, что наблюдается  тенденция к увеличению сроков госпитализации в зависимости от тяжести заболевания. Средний срок пребывания в стационаре у пациентов с флегмонозным холециститом составил 8,3±0,02 к/дней. У пациентов с эмпиемой желчного пузыря длительность госпитализации оказалась минимальной и составила 7,9±0,2 к/дней. Максимальные сроки наблюдались после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом (21,5±0,1 к/дней) (табл. 3. 1. 7, рис. 3. 1. 12).

При применении лапароскопического метода сроки госпитализации оказались достоверно меньше, чем при применении минидоступа как при флегмонозном холецистите (на 17,2 %, Р3<0,05) (рис. 3. 1. 13), так и при водянке (на 23,4 %, Р3<0,05) и эмпиеме (на 13,3 %, Р3<0,05) желчного пузыря. Такие же данные получены у пациентов с флегмонозным холециститом и перипузырным инфильтратом. Отмечено уменьшение сроков нахождения в стационаре на 1,7 дня (на 19,5 %) (Р3<0,05) (табл. 3. 1. 7).

 

Т а б л и ц а  3. 1. 6

 

Послеоперационная летальность  у пациентов с экстренной патологией ЖВП

 

Параметр	ТХЭ (n=15)	ХЭ из м/д (n=204)	ЛХЭ (n=34)	Всего (n=253)
Летальность, %	2 (13,33%)	3 (1,47%)	---	5 (1,98%)

 

 

 

Р и с. 3. 1. 11. Послеоперационная летальность при экстренной патологии ЖВП

 

Т а б л и ц а  3. 1. 7

 

Сроки пребывания в стационаре пациентов с экстренной патологией ЖВП

после оперативного лечения

 

Параметр	ТХЭ (n=15)	ХЭ из м/д (n=204)	ЛХЭ (n=34)	Средние значения (n=253)
Флегмонозный холецистит	10,5±4,75 P1<0,05 P2<0,05	8,45±3,84 P1<0,05   P3<0,05	7,0±0,01   P2<0,05 P3<0,05	8,31±0,02
Гангренозный холецистит	20,0±0,01	13,72±2,81	---	14,25±0,41
Водянка желчного пузыря	---	9,14±4,81 P3<0,05	7,0±0,01 P3<0,05	8,36±0,17
Эмпиема желчного пузыря	---	8,07±2,67 P3<0,05	7,0±0,01 P3<0,05	7,85±0,18
Холедохолитиаз + механическая желтуха*	18,0±6 P1<0,05	14,8±1,58 P1<0,05	---	15,1±1,02
Холедохолитиаз + механическая желтуха+ холангит*	22,5±1,5 P1<0,05	21,0±1,41 P1<0,05	---	21,5±0,23
Флегмонозный холецистит+ перипузырный инфильтрат	18,5±12,3 P1<0,05 P2<0,05	8,7±2,05 P1<0,05   P3<0,05	7,0±0,01   P2<0,05 P3<0,05	12,74±0,27
Гангренозный холецистит+ перипузырный инфильтрат	---	18,5±1,45	---	18,5±1,45
Гангренозный холецистит + перивезикальный абсцесс	14,0 n=1	11,25±8,65	---	11,8±0,32
Синдром Мириззи	10,0 n=1	21,0 n=1	---	15,5±2,75

 

* В данных группах эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ, ЭПСТ, ЛЭ, стентирование холедоха, назобилиарное дренирование) не выполнялись или были безуспешны

 

Р и с. 3. 1. 12. Сроки пребывания в стационаре после экстренных операций

 

 

Р и с. 3. 1. 13. Сроки пребывания в стационаре пациентов с флегмонозным холециститом после экстренного оперативного вмешательства

 

При применении миниинвазивной методики сроки госпитализации в свою очередь оказались ниже, чем при традиционной холецистэктомии. Получено уменьшение сроков на 19,5 % (Р1<0,05) при флегмонозном холецистите, на 6,7 % (Р1<0,05) при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом (табл. 3. 1. 7).

 

Подводя итог, следует сказать, что наиболее часто встречающейся острой патологией желчевыводящих путей является флегмонозный холецистит. Несмотря на это, при выполнении хирургической операции могут встретиться разнообразные интраоперационные находки, такие как перипузырный инфильтрат или синдром Мириззи, которые могут значительно усложнить вмешательство. Продолжительность операции в этом случае может доходить до 3 и более часов. В таких ситуациях зачастую требуется переход на традиционную лапаротомию.

Холецистэктомия из минидоступа имеет  преимущества перед лапароскопической операцией и традиционной методикой по времени ее выполнения (на 5,9% меньше чем при лапароскопии и на 30,3 % чем при широкой лапаротомии). Миниинвазивная методика практически не имеет ограничений к применению, в то время как лапароскопия значительно реже используется при выраженных воспалительных изменениях в перипузырном пространстве. Что касается длительности нахождения в стационаре, то здесь имеет преимущество именно лапароскопический метод (срок оказался на 25,5 % меньше, чем при минидоступе и на 53,9 % чем при традиционной операции).

 

 

3.2. Анализ полученных результатов в группе пациентов, оперированных на желчных путях в плановом порядке

 

В группу пациентов, которым  выполнено плановое вмешательство  на желчных путях, вошли 511 пациентов. Из них 481 были женщины и только 30 мужчин (94,1 % против 5,9 % соответственно). Средний возраст больных составил 54,6±0,06 лет (табл. 3. 2. 1). Наиболее часто встречался хронический калькулезный холецистит, он зарегистрирован у 488 больных, что составило 95,5 % от их общего числа. Водянка желчного пузыря была выявлена у 23 пациентов (4,5 %) (табл. 3. 2. 2).

Холецистэктомия из минидоступа  выполнена 291, лапароскопическая операция – 202 пациентам, а традиционное вмешательство только 10 больным (табл. 3. 2. 2). Среднее время выполнения операции составило 110,0±0,3 минут (табл. 3. 2. 3, рис. 3. 2. 1). Максимальным время было затрачено на выполнение традиционной холецистэктомии и составило 150,1±2,4 минут. Значительно меньше оно оказалось при применении минидоступа (72,5±2,2 минут), а минимальным было при использовании лапароскопии (61,9±0,1 минут). Достоверных отличий не получено. Однако у больных, которым выполнялась операция по поводу водянки желчного пузыря, затраченное время при ЛХЭ было на 3,4 % меньше, чем при вмешательстве из минидоступа (Р3<0,05) (табл. 3. 2. 4).