Обезболивание в стоматологии

Предостережения

В стоматологической практике перед введением местного анестетика рекомендуется проводить аспирационную пробу для профилактики внутрисосудистого введения препарата.

Все растворы артикаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.), а также получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО.

При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе препаратом выбора является 4 % раствор артикаина с адреналином 1:200 000 или артикаин без вазоконстриктора.

Побочные эффекты

Побочные эффекты на препараты артикаина наблюдаются у 0,13-0,26 % пациентов.

•  Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок).

•  Отёк и воспаление в месте введения.

•  Умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма, головная боль и тошнота.

•  При случайном внутрисосудистом введении (особенно 4 % раствора артикаина с содержанием адреналина 1:100 000) возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани.

При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином 1:100 000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений (пульса) при использовании проводникового обезболивания, что может быть связано с внутрисосудистым попаданием препарата, требуется обязательно проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.

Способ применения и дозы

Препараты артикаина применяются для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для достижения полной анестезии при использовании 4 % раствор артикаина с адреналином 1:200 000 или 1:100 000 используется от 0,5 до 1,8 мл, в отдельных случаях может потребоваться дополнительное введение 1,0-1,8 мл. Уменьшение концентрации раствора артикаина до 2-3 % снижает эффект местного анестетика.

Максимальная доза для взрослых - 7 мг/кг.

Максимальная доза для детей - 5 мг/кг.

Рекомендуется применять не более 1/2 максимально допустимой дозы.

Лидокаин (Lidocainum)

2-диэтиламина-2', 6' ацетоксилидида гидрохлорид. Синонимы: байкаин, дентакаин, ксикаин, ксилодонт, ксилокаин8, ксилестезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан, лидестин, луан, октокаин, солкаин.

Местный анестетик группы амидов, производное ацетанилида. Препарат превосходит новокаин по анестезирующей активности и длительности действия, реже даёт аллергические реакции.

Препарат совместим с сульфаниламидами. Лидокаин обладает противоаритмическим и седативным действием. Препарат оказывает влияние на проводящую систему сердца и подавляет эктопические очаги возбуждения, что позволяет использовать его в качестве противоаритмического средства.

Показания к применению

Лидокаин применяется для всех видов местного обезболивания в хирургической стоматологии.

Противопоказания

•  Гиперчувствительность к лидокаину и другим компонентам препарата (адреналину, сульфатам).

•  Синдром слабости синусового узла у пожилых людей.

•  Атриовентрикулярная блокада.

•  Выраженная брадикардия.

•  Кардиогенный шок.

•  Тяжёлые нарушения функции печени.

•  Наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином.

•  Беременность.

•  Тяжёлая миастения.

Следует с осторожностью применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии и в детском возрасте.

Предостережения

С осторожностью следует назначать при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии, детям и пациентам пожилого возраста.

При использовании ампульного раствора лидокаина следует проверять концентрацию препарата, поскольку в качестве противоаритмического средства он может выпускаться в виде 10 % раствора, применение которого совершенно недопустимо для инъекционной анестезии в стоматологии.

Побочные эффекты

Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок) на лидокаин отмечаются редко. Возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация. Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину.

Способ применения и дозы

Лидокаин применяется для всех видов анестезии: в виде 2 % раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии; в виде 10 % аэрозольного раствора, 5 % геля, 2-5 % мази - для аппликационной анестезии слизистой оболочки рта. Препарат расширяет сосуды, используется в стоматологии в сочетании с вазоконстрикторами.

Максимальная общая доза для инъекционного введения 4,4 мг/кг, но не более 300 мг. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10 % раствора лидокаина (200 мг).

Тримекаин (Trimecainum)

Синонимы: 2,4,6 - триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид.

Тримекаин по фармакологическому действию близок к лидокаину. По анестезирующей активности в 2-3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее, не раздражает тканей. Тримекаин несколько токсичнее новокаина, особенно в более высоких концентрациях. Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике применяется с вазоконстрикторами.

Показания к применению

•  Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти.

•  Проводниковая анестезия.

•  Поверхностная анестезия СОПР.

Кроме того, тримекаин, как и лидокаин, может использоваться при желудочковых экстрасистолиях и тахиаритмии.

Противопоказания

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к тримекаину, слабость синусового узла, AV блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, патология печени и почек.

Способ применения

Применяется преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания, реже - для поверхностной анестезии. Используется для инъекций в виде 2 % раствора, местно - в виде 3-5 % мази. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют адреналин (0,1 % раствор 1-2 капли на 5-10 мл раствора тримекаина).

Максимальная общая доза для инъекционного введения составляет 300 мг.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект тримекаина. Предварительное введение транквилизаторов и снотворных повышает эффект тримекаина.

Бумекаин

Синонимы: пиромекаин.

Показания к применению

Пиромекаин применяется для поверхностной анестезии при стоматите, гингивите, глоссите, пульпите, для обезболивания места инъекции и снятия повышенного рвотного рефлекса.

Способ применения и дозы

Пиромекаин в стоматологии используется только для поверхностной анестезии: в виде 1 % раствора для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков; 1-2 % раствор и 5 % пиромекаиновая мазь используются для обезболивания СОПР. Для стоматологической практики разработана мазь, содержащая 5 % пиромекаина и 5 % метилурацила, оказывающего противовоспалительное действие и стимулирующего процессы регенерации. При лечении воспалительных заболеваний полости рта мазь можно применять 1-3 раза в сутки.

Доза мази не должна превышать 1 г.

Мепивакаин (Mepivacainum)

Синонимы: карбокаин, мепивастезин, мепидонт, скандикаин, скандонест.

Показания к применению

В зависимости от травматичности и продолжительности стоматологического вмешательства применяется в 2 % и 3 % концентрации, может использоваться без вазоконстриктора. Мепивакаин является препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на препараты, содержащие серу). Мепивакаин часто применяется в педиатрической и гериартрической практике.

•  Инфильтрационное обезболивание хирургических вмешательств на верхней челюсти.

•  Проводниковая анестезия.

•  Интралигаментарная анестезия.

Противопоказания

•  Гиперчувствительность.

•  Тяжёлые нарушения функции печени.

•  Миастения.

•  Порфирия.

Побочные эффекты

Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке) наблюдаются редко. Перекрёстной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается. Побочное действие в основном проявляется при внутрисосудистом введении препарата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия, артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома.

Способ применения и дозы

В стоматологической практике мепивакаин используется в виде 3 % раствора без вазоконстриктора и 2 % раствора с адреналином

1:100 000.

Максимальная общая доза для инъекционного введения взрослым и детям - 4,4 мг/кг, но не более 300 мг.

4.1.3. Компоненты местноанестезирующих растворов

При использовании местного обезболивания надо учитывать, что в состав местноанестезирующего раствора, наряду с основным действующим веществом, могут быть включены и другие компоненты. Для сохранения стерильности в местноанестезирующий раствор могут быть добавлены консерванты, из-за быстрого окисления адреналина и норадреналина добавляют антиоксидант (бисульфит натрия). Распад сосудосуживающих веществ могут вызвать ионы металлов (например, алюминия или олова), входящие в состав упаковок или стекла ампул, сокращая время их действия, в связи с чем в состав карпульных местноанестезирующих растворов может быть добавлен компонент, связывающий ионы тяжёлых металлов, например ЭДТА.

Таким образом, в местноанестезирующий раствор, наряду с основным действующим веществом - местным анестетиком, могут входить:

•  вазоконстриктор - для усиления и удлинения эффекта местных анестетиков;

•  стабилизатор вазоконстриктора бисульфит натрия, предотвращающий окисление адреналина;

•  консервант, позволяющий сохранять стерильность раствора (обычно парабены);

•  другие добавки (ЭДТА, натрия хлорид и т.д.).

Вазоконстрикторы

Большинство местных анестетиков, в том числе прокаин (ново- каин*), бупивакаин (маркаин*), лидокаин и артикаин, обладают сосудорасширяющими свойствами.

При этом:

•  увеличивается всасывание местного анестетика и уменьшается его концентрация в месте инъекции;

•  повышается концентрация местного анестетика в крови, что увеличивает риск нежелательных эффектов;

•  сокращается время действия и снижается эффективность местного анестетика, в связи с уменьшением его концентрации в месте введения;

•  повышается кровоточивость в месте инъекции.

Выраженность сосудорасширяющего действия зависит от применяемого препарата и области его введения. Единственным применяемым в нашей стране местным анестетиком, не оказывающим значительного влияния на сосуды, является мепивакаин, который может использоваться в стоматологии в виде 3 % раствора без вазоконстриктора.

В настоящее время в большинство местноанестезирующих растворов в качестве сосудосуживающего компонента добавляется адреналин в концентрациях 1:100 000 и 1:200 000.

При проведении обычных амбулаторных стоматологических вмешательств оптимальной концентрацией адреналина в местноанестезирующем растворе является 5 мг/мл (1:200 000). Использование местноанестезирующих препаратов с содержанием эпинефрина в концентрации 1:100 000 рекомендуется в тех случаях, когда имеется необходимость улучшения гемостаза.

Однако у пациентов группы риска, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомендуемых при проведении местного обезболивания (проведение повторных аспирационных проб, медленное введение препарата), адреналин, всасываясь, может вызывать симпатомиметические эффекты: тахикардию,

сильное сердцебиение, реактивное состояние, повышение потоотделения. В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе тя- жёлую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию и закрытоугольную глаукому, применение препаратов, содержащих вазоконстриктор, не рекомендуется.

Не рекомендуется использование препаратов, содержащих вазоконстрикторы, у пациентов с тяжёлыми формами сердечнососудистой и эндокринной (сахарный диабет, тиреотоксикоз) патологии.

Адреналин и норадреналин не проникают через гематоэнцефалический барьер, но проходят плацентарный барьер и выделяются с молоком, что следует учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данные симпатомиметики, у беременных женщин и кормящих матерей.

В состав местноанестезирующего раствора, наряду с местным анестетиком и вазоконстриктором могут входить и другие компоненты: сульфит натрия, ЭДТА, метилпарабен.

Сульфит натрия - антиоксидант, активно взаимодействущий со свободным кислородом, предотвращает окисление вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе. Сульфиты могут вызывать в организме аллергические реакции, сопровождаемые внезапным потением, ускорением сердцебиения, удушьем, особенно у пациентов, предрасположенных к аллергии, в частности к гормонозависимой астме, и имеющих повышенную чувствительность к сере.

ЭДТА, или эдетат натрия, является комплексоном, взаимодействующим с ионами тяжёлых металлов (алюминия, олова и др.) с образованием крупных комплексов, не обладающих активностью. ЭДТА добавляют в местноанестезирующий раствор для связывания ионов тяжёлых металлов, попадающих в раствор из-за низкого качества стекла, и для выщелачивания раствора. Наличие более высокой концентрации ЭДТА в растворе может вызывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, рвоту.

Многие лекарственные препараты являются производными парааминобензойной кислоты (новокаин, сульфаниламиды, фуросемид и др.), поэтому при аллергии на эти препараты не следует применять местноанестезирующие препараты, содержащие консерванты парабены.

Безопасность местного обезболивания зависит от адекватного выбора препарата и расчёта дозы с учётом не только планируемого

вмешательства, но также возраста пациента и особенностей функционирования у него органов и систем, участвующих в биотрансформации и выведении анестетика.

Следует проявлять осторожность при выборе дозы пациентам с избыточным весом, лицам с сопутствующей патологией, пожилого и старческого возраста, беременным женщинам и детям.