Обезболивание в стоматологии

4.1.4. Способы местной анестезии, применяемые в хирургической стоматологии

4.1.4.1. Поверхностная анестезия

Наиболее простой способ местной анестезии тканей - поверхностная, или аппликационная (от лат.«applicatio» - прикладывание). Пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется в поверхностном слое кожных покровов или СОПР в точке их нанесения. Аппликационные местные анестетики за счёт высокой концентрации быстро проникают через кожу и СОПР на глубину 2-3 мм и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.

Используются лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей, плёнок или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов (рис. 4-1). Известны аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается за счёт охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы.

Показания

Обеспечение психологического комфорта для больного и врача, при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, при манипуляциях на СОПР, обезболивание места введения иглы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость.

Рис. 4-1. Аппликационная анестезия на верхней челюсти

Наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации настолько быстро, как при внутривенном введении. Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате иногда возможны как местные, так и системные токсические эффекты.

В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы более затруднена. При применении аппликационных анестетиков в аэрозольных формах в дистальных отделах полости рта возможно подавление защитных рефлексов: гортанно-глоточного и рвотного, что может привести к попаданию инородных тел в дыхательные пути и желудочнокишечный тракт.

При выполнении инъекционного обезболивания преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приёмами:

•  отвлечения внимания пациента;

•  сдавления удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

•  просьбой к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы;

•  немедленной после мягкого введения среза иглы в ткани инъекцией небольшого количества местноанестезирующего раствора.

Для поверхностной анестезии используется крем «Емла» - эутектический раствор местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Благодаря высокому содержанию воды в составе крема «Емла» абсорбция эутектической смеси происходит и через неповреждённую поверхность кожи. Обязательным условием успешного применения этого крема является наличие специальной окклюзионной повязки. При отсутствии повязки вода из крема интенсивно испаряется, что приводит к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.

Эффект обезболивания интактной кожи развивается в течение не менее 60 мин. Наибольшего значения эффект обезболивания достигает в среднем через 120 мин. После снятия окклюзионной повязки анальгезия сохраняется в течение 2 ч. Глубина анестезированных тканей зависит от времени наложения повязки и может увеличиваться от 3 мм после 60 мин аппликации до не более 5 мм.

Крем «Емла» можно рекомендовать при введении игл и катетеров в сосуды перед индукцией анестезии, поверхностные кожные вмешательства, в косметологии и особенно в пластической хирургии. Для обезболивания места вкола иглы при проведении способов местной анестезии это средство практически неприемлемо из-за большого латентного периода.

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной представляется отечественная самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ». Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В составе средства «Диплен ЛХ» использованы антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаин гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое плёнки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера плёнку и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Эффект развиваются через 60-90 с. Ярко-зеленый цвет плёнки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Плёнку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая её иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введённого раствора местного анестетика. Через 10-12 ч плёнка, как правило, полностью рассасывается.

Благодаря своим свойствам самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ» имеет широкие показания к применению в стоматологической практике.

Аппликационный анестетик «Арома-паста»*9 выгодно отличается от существующих в настоящее время тем, что обладает высокой эффективностью при поверхностном обезболивании интактной (неповреждённой) кожи. Препарат представляет собой комбинацию трёх анестетиков, оптимальное сочетание которых позволяет добиться великолепного результата с точки зрения обезболивающего эффекта и длительности действия. В состав пасты входит этиламинобензоат, дибукаин гидрохлорид, тетракаин гидрохлорид, гомосульфамин.

Анестезирующее действие «Арома-паста»*9 развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Имея низкую токсичность по сравнению с другими препаратами («Емла»*9 - эутектический крем лидокаин + примакаин*9 в соотношении 1:1 и другими), короткий латентный период, достаточную глубину проникновения (до 5 мм и более) в мягкие ткани за короткий промежуток времени.

В хирургической стоматологии «Арома-паста»*9 применяется:

•  для обезболивания точки вкола при инъекционном обезболивании;

•  для обезболивания малообъёмных хирургических вмешательств на поверхности кожи и СОПР - например, закрытый кюретаж в пародонтологии;

•  кюретаж лунки удалённого зуба при альвеолите;

•  для обезболивания перевязок в челюстно-лицевой области;

•  для обезболивания в послеоперационном периоде. Пастообразная лекарственная форма обеспечивает длительное

нахождение препарата в заданной зоне полости рта. Глубокое проникновение анестетика в СОПР, обладает приятным вкусом и вызывает достаточно глубокое местнообезболивающее действие.

4.1.4.2. Местная анестезия на верхней челюсти

Анатомо-топографические особенности верхней челюсти, иннервация, кровоснабжение

Верхняя челюсть является наиболее крупной парной костью верхнего отдела лицевого скелета.

Передняя поверхность верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделяется подглазничным краем, ниже которого находится подглазничное отверстие foramen infraorbitale).Подглазничным отверстием открывается на передней поверхности подглазничный канал, который начинается одноимённой бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия находится углубление - клыковая ямка (fossa canina). Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом - скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), - который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток.

Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. В крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви.

На бугре верхней челюсти открываются отверстия луночковых каналов, по которым спускаются сосуды и нервы к задним верхним зубам.

Медиальной стенкой крылонёбной ямки является перпендикулярная пластинка нёбной кости, которая участвует в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой.

В крылонёбную ямку выходит пять отверстий. Медиально эта ямка сообщается с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие. Сверху и сзади располагается круглое отверстие, через которое из мозгового черепа в неё спускается верхнечелюстной нерв. Кзади крылонёбная ямка сообщается с областью рваного отверстия при помощи крыловидного канала, а книзу - с полостью рта через большой крыловидный канал. Крылонёбная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где начинается подглазничная борозда, переходящая в подглазничный канал.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) представляет собой толстую дугообразную пластинку. Отросток имеет две поверхности. Между латеральной и медиальной поверхностями отростка имеется пространство, заполненное губчатым веществом, в котором находятся луночки для 8 зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности.

Задний край нёбного отростка соединяется с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen

palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноимённые нервы.

Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), который является второй ветвью тройничного нерва. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие(foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви. Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта.

Крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва и участвуют в образовании крылонёбного узла. Ветвями крылонёбного узла, которые осуществляют чувствительную иннервацию тканей полости рта, являются носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы.

Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется через резцовый канал и, выйдя через одноимённое отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твёрдого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et nn. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба.

Задние верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores posteriores) имеют большие индивидуальные различия и могут формироваться из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трёх жевательных зубов верхней челюсти, за исключением медиального щёчного корня первого моляра у части пациентов.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является одной из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Ложится в подглазничную

борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого он выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (rr. alveolares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение.

Анатомической особенностью верхней челюсти является её пористое строение, благодаря которому растворы легко диффундируют в глубь костной ткани. Поэтому наиболее широко применяемым способом местной анестезии является инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти.

Наиболее часто используемые способы местной анестезии на верхней челюсти:

•  инфильтрационная анестезия;

•  анестезия задних верхних луночковых нервов. Эта анестезия имеет также другое название: туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия, так как она проводится введением анестетика у бугра верхней челюсти;

•  подглазничная или инфраорбитальная анестезия, которая обеспечивает блокаду передних и средних верхних луночковых нервов;

•  анестезия большого нёбного нерва. Другое название этой анестезии - нёбная, или палатинальная (от лат.palatum - нёбо), анестезия;

•  анестезия носонёбного нерва, или резцовая анестезия.

4.1.4.2.1. Инфильтрационная анестезия

Выделяют прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое (обезболивание зубного сплетения), при этом обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной

Рис. 4-2. Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти

травме. Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под кожу, слизистую оболочку (рис. 4-2), под надкостницу.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию.

Клиническая эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти (рис. 4-3) неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.