Обезболивание в стоматологии

Рис. 4-9. Инфраорбитальная анестезия (внеротовой метод)

ничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают ещё 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Использование эффективных артикаинсодержащих анестетиков позволяет вводить раствор только в область подглазничного отверстия. При этом эффективность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки не снижается.

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны, что было описано в предыдущем разделе. Обезболивание наступает в течение 4-7 мин.

4.1.4.2.5. Анестезия большого нёбного нерва (палатинальная)

Большой нёбный нерв относится к группе нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла, и является их самой крупной ветвью. Он выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твёрдого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно располагается, как правило, между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, который образуется нёбным и альвеолярным отростками (рис. 4-10).

Техника анестезии

При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизи-

Рис. 4-10. Палатинальная анестезия

стую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3- 0,5 мл. Депо раствора располагается кпереди от отверстия на расстоянии 5-10 мм (рис. 4-11). Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2-5 мин.

Зона обезболивания

Слизистая оболочка твёрдого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения

Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих

Рис. 4-11. Палатинальная анестезия

глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высокий риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, вызывающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твёрдого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твёрдого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению.

4.1.4.2.6. Анестезия носонёбного нерва

Носонёбный нерв является ветвью крылонёбного узла и выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твёрдого нёба. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Он осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твёрдого нёба. Носонёбный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.

Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия.

Анестезия носонёбного нерва выполняется при хирургических методах лечения кисты резцового канала и оперативных вмешательствах в области фронтального участка твёрдого нёба.

Внутриротовой метод

Техника анестезии

При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового

Рис. 4-12. Резцовая анестезия

сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 4-12). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, после аспирационной пробы, медленно вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нём носонёбный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нём выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонёбного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Зона обезболивания

Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны и твёрдого нёба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения

Особенностью блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, является её болезненность. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилегает к костной ткани. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на

коже переднебоковой поверхности лица. Некроз слизистой оболочки твёрдого нёба в зоне введения анестетика при его быстром введении под давлением. Поэтому при проведении этого способа следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.

Внутриносовой метод

Внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Техника анестезии

Рис. 4-13. Анестезия носонёбного нерва (внутриносовой метод)

Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от неё (рис. 4-13). Внеротовой метод анестезии носонёбного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонёбного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонёбный нерв отдаёт анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал.

Зона обезболивания и осложнения См. внутриротовой метод.

4.1.4.3. Местная анестезия на нижней челюсти

Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия мест-

ноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Основным способом местной анестезии тканей на нижней челюсти является проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, что необходимо ввести анестетик максимально близко к нервному стволу. Чтобы успешно решать эту задачу, надо хорошо знать анатомические особенности всех основных чувствительных нервов.

В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основным нервом, от которого ответвляются все остальные нервы, иннервирующие ткани нижней челюсти, является нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он является третьей ветвью тройничного нерва и образуется двумя корешками, которые тесно связаны между собой: большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. После этого нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяются в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному фактически рядом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии - блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия - известен, однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и собственный опыт его применения, из-за высокого риска местных травматических осложнений этот способ может использоваться только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва.

Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва, которые иннервируют ткани полости рта, являются следующие:

•  нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior);

•  резцовая ветвь, которая является внутрикостным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия (n. incisivus);

•  подбородочный нерв, который является внеканальным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия (n. mentalis);

•  язычный нерв (n. lingualis);

•  щёчный нерв (n. buccalis).

Способы анестезии нижнего луночкового нерва

Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) - самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, которая формируется из одного, двух, а иногда трёх стволов группы: задних нервов. Эти стволы соединяются между собой на различном, как правило, значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5-4,0 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Далее он спускается в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство, которое ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстной артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и в составе сосудисто-нервного пучка идёт далее в нижнечелюстном канале. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушновисочному, язычному нервам и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идёт в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20 % случаев он образует зубное сплетение, которое локализуется в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и от ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная иннервация твёрдых и части мягких тканей нижней челюсти, которые являются основным объектом при амбулаторных стоматологических вмешательствах, осуществляется нижним луночковым нервом.

Выявлены случаи раздвоения (бифуркации): нижний луночковый нерв может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие. Нижнечелюстной

канал также может раздваиваться. Встречается редко такая особенность, как наличие задней луночковой веточки, которая отделяется от нижнего луночкового нерва до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти.

Крьшовидно-нижнечелюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, является наиболее удобным целевым пунктом для введения местноанестезирующего раствора с целью блокады нижнего луночкового нерва по ряду причин.

•  Проходящий в этом пространстве участок нижнего луночкового нерва ещё не объединён с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно располагается в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем у нижнечелюстного отверстия.

•  При подведении кончика иглы к крыловидно-нижнечелюстному пространству внутриротовым способом врач имеет хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, и врач с уверенностью может определить правильную глубину погружения иглы.

•  Это пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора. Снаружи - это плотный слой компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и изнутри - межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу. При небольшом объёме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет концентрироваться в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-нижнечелюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, является частью глубокой области лица, которое Н.И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху - телом и большим крылом основной кости, изнутри - крыловидным отростком, снаружи - ветвью нижней челюсти и снизу - медиальной крыловидной мышцей.