Обезболивание в стоматологии

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей. Введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания её от надкостницы.

Рис. 4-3. Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже её.

Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через неё. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счёт диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Введение анестетика под надкостницу болезненно из-за отслаивания её от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. Поднадкостничное введение местного анестетика показано при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

Техника инфильтрационной анестезии

Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. Для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3-0,4 мм и длиной 16-25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как её богатая иннервация приведёт к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаст значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки.

Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведёт к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

Зона обезболивания

Инфильтрационное обезболивание наступает в месте введения местного анестетика, блокируя нервные окончания в месте выполнения хирургического стоматологического вмешательства.

Осложнение

Отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей, вплоть до некроза тканей при нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

4.1.4.2.2. Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия)

Блокада задних верхних луночковых нервов используется как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. Поэтому другое распространённое название этого способа - туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия.

Туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной, чрез-

вычайно различающейся индивидуально анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые дополнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность анестезии, являются следующие.

Над бугром верхней челюсти располагается крыловидное венозное сплетение, которое занимает область, ограниченную ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, что практически трудно избежать.

При недостаточной глубине погружения иглы раствор депонируется в толще жирового тела, и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения в зависимости от его направления раствор может попадать к зрительному нерву, что вызовет временную слепоту, в клетчатку орбиты, что блокирует мышцы глазницы и вызовет временное косоглазие, в латеральную крыловидную мышцу, что может привести к появлению боли и ограничению подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде.

Скольжение кончика иглы по поверхности бугра будет оказывать «сбривающее» действие, при котором начнут разрываться перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетается с выдавливанием раствора, не даст желаемого снижения травматичности инъекции.

Рот полуоткрыт, инструментом отводят мягкие ткани щеки кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скосом к костной ткани. Точка вкола - в переходную складку слизистой оболочки на уровне второго моляра или между вторым и третьим моляром. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла всё время располагалась как можно ближе к кости. Что в известной

Рис. 4-4. Туберальная анестезия (внутриротовой метод)

мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. Вводят до 2 мл местного анестетика. При отсутствии моляров на верхней челюсти вкол иглы производят позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра (рис. 4-4).

Зона обезболивания

Обезболивание верхних моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая её слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба и соответствующего участка слизистой оболочки десны со стороны преддверья полости рта.

Осложнения

Повреждения кровеносных сосудов в области бугра верхней челюсти с образованием гематомы, внутрисосудистое введение местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором адреналином может привести к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4.1.4.2.3. Туберальная анестезия по методу П.М. Егорова (блокада задних верхних луночковых нервов)

Внеротовой способ

Основой способа блокады задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову является определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы.

Для выполнения способа П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, имеются все условия для надежной антисептической обработки места вкола.

Техника анестезии

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помо-

щью линейки или сопоставляя это расстояние с участком иглы. Это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их (рис. 4-5). Иногда зона распространения раствора поднимается выше до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего, верхних луночковых нервов.

Рис. 4-5. Туберальная анестезия (по методу Егорова)

Врач находится справа от больного. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к траго-орбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы, предварительно определив это расстояние в сантиметрах. Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. После погружения иглы на заранее определённую глубину вводят 1,7-1,8 мл раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне ин-

Рис. 4-6. Туберальная анестезия (по методу Егорова)

нервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин (рис. 4-6).

Зона обезболивания

Соответствует зоне иннервации верхних задних луночковых нервов.

4.1.4.2.4. Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия

Ранее рекомендовались способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков на- дёжная блокада этих нервов достигается при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, не вводя иглу внутрь канала. Благодаря этому удаётся повысить эффективность и значительно снизить травматичность обезболивания

Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить расположение подглазничного отверстия можно с использованием нескольких анатомических ориентиров:

•  подглазничное отверстие расположено на 5-8 мм ниже нижнего края глазницы;

•  оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра;

•  прямо над подглазничным отверстием располагается подглазничный шов - место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, - который ощущается при пальпации нижнего края глазницы костным выступом или выемкой;

•  подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, которая соединяет зрачок глаза пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта. На этой же линии располагаются выемки на верхнем и, как только что отмечено, на нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие.

Рис. 4-7. Инфраорбитальная анестезия

Дополнительно подглазничное отверстие определяется при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения (рис. 4-7).

Внутриротовой метод

Техника анестезии

При внутриротовом методе необходимо учитывать, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка, при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Чтобы избежать этого, вкол иглы производится по переходной складке над резцами (рис. 4-8). Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное

отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию.

После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора в глубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 12 мин.

Рис. 4-8. Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой метод)

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны, что было описано в предыдущем разделе.

Осложнения

Ранения сосудов, гематома. Иногда ишемия участка кожи в подглазничной области. Реже диплопия и неврит подглазничного нерва при несоблюдении техники анестезии.

Внеротовой метод

Техника анестезии

По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока (рис. 4-9). Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают её вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию её или по болевой реакции. Войдя в подглаз-