СД – гетерогенный синдром

Препараты инсулина продленного  действия. Благодаря медленному всасыванию в месте введения гипогликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Имея рН, близкий к рН тканей организма, большинство пролонгированных инсулинов почти не разрушается в месте введения, сохраняя практически 100% активность. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как при использовании простого инсулина.

При переходе с инъекций препаратов инсулина короткого действия (инсулин-регулятор) на препараты инсулина пролонгированного действия суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 – препаратами пролонгированного действия (лента, протофан, базаль и др.) [3, с. 112].

Суточную дозу инсулина необходимо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 –  инсулин, действие которого приходится на ночные часы. Поэтому при переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия всегда должна быть меньше примерно на 1/3 или 1/4 по отношению к простому инсулину. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как это бывает при употреблении простого инсулина.

Разработка препаратов инсулина продленного действия была вызвана необходимостью избавить больного от частых инъекций инсулина короткого  действия (3-4 раза в день), так как каждая инъекция связана с отрицательной эмоциональной реакцией на боль, а также с определенными трудностями соблюдения условий асептики и антисептики при многократных инъекциях в домашних условиях.

1.3.5 Профилактика

СД – тяжелое заболевание и многочисленные научные экспериментальные и клинические исследования направлены не только на выяснение причин и механизма развития СД, но и на возможность предупреждения его возникновения.

Как уже говорилось выше, клинической манифестации СД предшествует длительный период, который протекает при полном состоянии здоровья, но в это время в организме уже происходят изменение и нарушения, которые в дальнейшем приводят к появлению клинических признаков заболевания (повышенный аппетит, жажда, полиурия, снижение массы тела, зуд в области промежности, воспалительные и гнойничковые заболевания кожи и др.).

К сожалению, профилактики СД в полном смысле этого слова не существует, но в настоящее время успешно разрабатывается иммунологические диагностикумы, с помощью которых можно выявить возможность развития СД на самых ранних стадиях на фоне еще полного здоровья. Такие иммунодиагностикумы позволят выявить наличие антител к различным антигенам островка ПЖ. Для целей ранней диагностики используется тест толерантности к глюкозе и другие методы.

Дети родителей, больных  ИЗД, должны проходить специальное  обследование на выявление у них  предрасположенности к развитию диабета и такие дети должны быть выделены в группу особого внимания (группу риска). Обследование заключается в определении генов системы гистосовместимости или системы НbА. Дети, имеющие гены Н1АВ6, В15, ДК.3, ДК.4 должны быть выделены в отдельную группу, так как возможность развития СД у них в несколько раз выше, чем у детей – носителей нормальных (не диабетических) генов системы НbА [16, с. 302].

Повышенную опасность  для таких детей представляют инфекционные заболевания – эпидемический паротит, врожденная краснуха, вирус Коксаки В4 и др. При возникновении у этих детей перечисленных инфекционных заболеваний в дополнение к основному лечению рекомендуется применение интерферона, иммуномодуляторов, витаминов и других средств, направленных на укрепление иммунной системы организма, т.е. создание условий, препятствующих возможному повреждению островков ПЖ перечисленными вирусами и возникновению иммунных реакций, которые приводят к развитию СД.

У лиц группы риска, перенесших инфекционные заболевания в последующие  годы необходимо периодически проводить  пробу с нагрузкой глюкозой и  определять наличие антител к островкам ПЖ в сыворотке крови для раннего выявления диабета еще на субклинических (латентных) стадиях.

В 1993 году американскими  врачами опубликованы первые обнадеживающие данные о возможной профилактике диабета. Группе детей с наличием антител в сыворотке крови к различным антигенам островка ПЖ проводилось профилактическое лечение малыми дозами инсулина, которые не вызывали клинических признаков гипогликемии. В период наблюдения дети находились на свободной диете и к концу третьего года более 80% из, них оставались здоровыми. Второй группе детей с аналогичными показателями уровня антител в сыворотке крови лечение инсулином не проводилось (контрольная группа) и у более 80% из них в период наблюдения появились признаки СД. Широкое использование указанной методики позволит более четко ответить на возможность профилактики ИЗД.

Кроме этого в последние  годы установлено, что СД чаще встречается у детей, которые находились сразу после рождения на искусственном кормлении. Дело в том, что в состав молочных смесей, применяемых для питания входит коровье молоко. Использование таких смесей для кормления новорожденных, имеющих предрасположенность к СД, способствует более частому развитию у них диабета, по сравнению с новорожденными, находящимися на грудном кормлении.

Установлен механизм, посредством которого осуществляется инициация и активация иммунных процессов, приводящих к развитию диабета. Оказалось, что в состав коровьего молока входит белок альбумин, а фрагмент альбумина, названный «АББОС», имеет молекулярную массу 69кило-дальтон, что почти соответствует молекулярной массе клеточно-поверхностного белка В-клетки. Образование к белку «АББОС» антител в организме новорожденного, находящегося на искусственном кормлении, путем перекрестной реакции с белками В-клетки приводит к деструкции, уменьшению их количества и появлению клинических признаков диабета [16, с. 303].

Эти и другие исследования, опубликованные в 1993-94 гг. позволяют изменить наше отношение к возможности профилактики СД I типа. Если еще недавно считалось, что реальной профилактики ИЗД нет, то сегодня на вопрос о возможности проведения такой профилактики можно ответить утвердительно.

Первичная профилактика диабета заключается в запрещении использования коровьего молока и его компонентов у новорожденных  и у детей раннего возраста. При обнаружении в сыворотке крови у детей с факторами риска антител к антигенам островка ПЖ еще при отсутствии клинических признаков диабета, следует назначать введение малых доз инсулина, которые замедляют и останавливают иммунные механизмы развития диабета.

Установлено также положительное  влияние в таких случаях никотинамида и других средств, влияющих на иммунную систему организма. Хотя перечисленные  исследования проводились на сравнительно небольших группах детей, но обнадеживающие результаты позволяют надеяться на возможность осуществления реальной профилактики ИЗД в недалеком будущем.

1.4. Сахарный диабет II типа

1.4.1. Этиология

К СД II типа относятся нарушения УО, сопровождающиеся выраженной инсулинрезистентностью, с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинрезистентностью [21, с. 6].

Диабет II типа (ИЗНД), так же, как и ИЗД, передается по наследству, причем, если конкордантность диабета у однояйцевых близнецов при диабете I типа не более 50%, то при ИЗНД около 100%.

Обычно ИНЗД проявляется  в возрасте после 40 лет, характеризуется  умеренным прогрессированием. Однако наследственный характер заболевания более выражен, чем при диабете I типа. Чаще встречается доминантный тип наследования.

При ИЗНД почти никогда  не выявляются антитела к островковым  клеткам и при гистологических  исследованиях ПЖ обнаруживаются лишь незначительные изменения, а чаще не наблюдаются отклонения, которые столь характерны для диабета I типа (инсулиты и др.).

ПЖ и ее островковый аппарат практически не отличаются от таковых у лиц соответствующего возраста без нарушения УО. Островки менее компактны, выявляется дольчатость железы вследствие развития фиброзной ткани, может быть незначительное снижение числа В-клеток, однако соотношение А-, В-, D- и РР-клеток не изменено.

Почти во всех случаях в ПЖ обнаруживаются явления гиалиноза, что крайне редко встречается при ИЗД. Признаком функциональной недостаточности В-клеток при ИНЗД является уменьшение размера ядер клеток, комплекса Гольджи и эндоплазматической сети, что, вероятнее всего, связано с развитием склероза сосудов, фиброза и гиалиноза островков. Эти изменения выявляются в большей или меньшей степени в ПЖ лиц пожилого возраста при отсутствии нарушения УО. Недостаточность В-клеток при ИНЗД может быть следствием снижения чувствительности этих клеток к глюкозе (недостаток глюкорецептора), нарушения процессов вхождения кальция в В-клетку, его связывания с кальмодулином, изменения микротубулярно-микроворсинчатой системы, дефекта фибриллярных белков цитоплазмы.

Внешними провоцирующими факторами диабета этого типа являются переедание, ожирение и беременность.

Переедание и связанное  с ним ожирение являются внешними факторами, способствующими развитию ИНЗД. При этой форме диабета более чем у 80% больных имеется ожирение различной степени. Употребление избыточного количества пищи приводит к гиперсекреции инсулина, повышение уровня которого в крови способствует уменьшению количества рецепторов к инсулину, что проявляется инсулинорезистентностью. Не исключено, что наряду с генетической предрасположенностью к нарушению секреции инсулина при данном типе диабета у этих лиц нарушены механизмы регуляции аппетита.

Показано, что у больных, страдающих ожирением, похудание приводит к снижению исходной концентрации глюкозы и инсулина в ответ на прием пищи. Возврат больных к избыточному питанию вновь сопровождается гипергликемией и гиперинсулинемией натощак, а также ухудшением секреции инсулина в ответ на прием пищи.

ИЗНД представляет собой также гетерогенную группу. В предлагаемых классификациях ИНЗД подразделяют в зависимости от массы тела; в зависимости от возраста появления клинической картины: диабет взрослого типа (после 40 лет) и диабет взрослого типа у молодежи (MODY-тип).

В промышленно развитых странах прогрессивное увеличение заболеваемости диабетом происходит в  основном за счет ИЗНД. По данным Ю.И. Сунцова  и соавторов (1987), заболеваемость СД в различных регионах нашей страны не превышала 4-5%, а заболеваемость лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе около 8-10% [2, с. 107].

1.4.2. Патогенез

В предыдущем разделе  указано, что внешние факторы (диета  и ожирение) играют определенную роль в развитии ИНЗД и оказывают на него непрямое влияние. Однако эти факторы  вместе со сниженной физической активностью моделируют скорость прогрессирования заболевания. Важными факторами в развитии ИЗНД являются снижение тканевой чувствительности к инсулину и нарушение функции В-клеток.

Соотношение этих двух компонентов  патогенеза ИНЗД различно как в отдельных популяциях, так и у конкретных больных одной популяции. Неясно также, какой из двух перечисленных дефектов является первичным при ИНЗД. Так, у индейцев племени пима инсулинорезистентность предшествует ИНЗД. У родственников первой степени родства больных диабетом II типа в период, когда имеется еще нормальная толерантность к глюкозе, при обследовании уже выявляется снижение чувствительности к инсулину в мышцах при наличии гиперинсулинемии. В то же время у больных ИНЗД, имеющих нормальную или слегка сниженную массу тела, на ранних стадиях заболевания имеет место инсулинопения.

Причины инсулинорезистентности при ИНЗД гетерогенны. Несмотря на то, что полностью ее механизмы не раскрыты, тем не менее за последние годы мы намного продвинулись вперед в понимании этиологических и других причин, приводящих к инсулинорезистентности при диабете II типа. В развитии инсулинорезистентности четко прослеживается два компонента: генетический, или наследственный, и приобретенный.

Родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют выраженную инсулинорезистентность по сравнению с лицами контрольной группы. У монозиготных близнецов с ИНЗД инсулиновая резистентность также более выражена по сравнению с близнецами без диабета. Приобретенный компонент инсулинорезистентности проявляется уже в период манифестации диабета. В ряде исследований показано, что имеющаяся умеренная инсулинорезистентность у родственников первой степени родства при сохранении нормальной толерантности к глюкозе значительно усугубляется при нарушении у них УО. Аналогичные данные получены при проведении исследований у монозиготных близнецов.

Схема 2. Возможные механизмы патогенеза ИЗД II типа.

В настоящее время  клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что одной из причин проявления инсулинорезистентности в более выраженной степени является глюкозотоксичность, т.е. состояние длительной гипергликемии. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десенситизации В-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности.

Установлено также, что  некоторые аминокислоты и, в частности, глютамин значительно влияют на действие инсулина, модулируя поглощение глюкозы. Наблюдаемая в этих случаях десенситизация является следствием образования продуктов обмена гексозаминов (гексозаминовый шунт). Глютамин и фермент фруктозо-6-фосфат аминотрансфераза необходимы для конверсии фруктозо-6-фосфата в глюкозамин-6-фосфат и для нормального функционирования этого шунта [21, с. 48].

Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее влияние на окисление глюкозы (цикл Рэндла) и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. Нарушение пульсирующей секреции инсулина и его влияния на распределение глюкозы в организме также является фактором, способствующим инсулинорезистентности. При ИНЗД также имеет место нарушение инсулинорецепторного взаимодействия (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их аффинности), что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности и восстанавливается почти до нормы при снижении массы тела.