Шпаргалка по "Травматологии"

22. Лечение гнойных ран.  Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам  течения  раневого  процесса.    В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием  гноя  в ране,  некроза тканей,  развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.    Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей;   2. Уменьшение отека и экссудации;  3. Борьба с микроорганизмами;   МЕТОДЫ: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 %  раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор).  Кроме него,  есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30%  р-р  мочевины и др.  Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого.  Однако установлено,  что их  осмотическая активность  длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом,  и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического   3. Мази:  В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе;  мазь Вишневского,  синтомициновая эмульсия,  мази с а/б -тетрациклиновая,  неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают  оттока  раневого секрета,  становятся только пробкой.  В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.  Патогенетически обоснованно применение новых  гидрофильных  водорастворимых мазей - Левосин,  левомиколь,  мафенид-ацетат.  Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану.  Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз,  и длится в течении 20-24  часов,поэтому достаточно  одной  перевязки в сутки для эффективного действия на рану.  4.Энзимотерапия:Для скорейшего  удаления  омертвевших  тканей используют некролитические препараты.  Широко  используются  протеолитические  ферменты  -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление  ран.  Однако,  эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов.  Поэтому для эффективного лечения гнойных ран  повязки надо менять 4-5 раз в сутки,  что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их  в  мази.  Так, мазь  "Ируксол"  (Югославия)  содержит  фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол.  Длительность действия ферментов можно увеличить  путем их иммобилизации в перевязочные материалы.  Так,  трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов.  Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков.    Широко применяются  р-ры фурациллина,  перекиси водорода,  борной кислоты и др.  Установлено,  что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить:  йодопирон-препарат,  содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание  ран,  ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.  7. Применение лазера.В фазе воспаления раневого процесса  применяются  высокоэнергетические, или хирургический лазер.  Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют  выпаривание  гноя  и  некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения  3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази:  метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази  на  жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.б) препараты растительного происхождения - сок алоэ,  облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого  процесса  используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.     Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).      Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.      С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса,  т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:      а) искусственной кожей   б) расщепленным перемещенным лоскутом    в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

17. Раны.  Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Классификация ран:  1. По характеру повреждения тканей: - огнестрельная,колотая,     резная,рубленая,ушибленная,размозженная,рваная,укушенная,скальпированная.  2. По глубине:  - поверхностные   - проникающие ( без повреждения и с повреждением  внутренних  органов). 3. По причине:   - операционные, стерильные, случайные. В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной,или инфицированной.  Однако,наличие инфекции в ране ещё не  означает  развитие  гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора: 1. Характер и степень повреждения тканей.  2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации. Доказано, что  для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так  называемый  "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов  возможно  развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и  вызванном  этим нарушение питания  (лигатурная  ишимия) - достаточно 10 в 3ст.  (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.  При нанесении  любой  раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс.   Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение  инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы: 1 фаза - фаза воспаления; 2 фаза - фаза регенерации; 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации. 1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:  А - период сосудистых изменений; Б - период очищения раны; В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:   1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;3. Набухание коллагена и синтез основного вещества; 4. Ацидоз за счет кислородного голодания. В 1  фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов,  бактерий и продуктов распада тканей.  Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка. 2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации,  при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

5. Методы и правила переливания крови.

Методы переливания  крови.  1. Непрямое  переливание  крови - вливание консервированной крови,чаще всего внутривенно.  Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.   2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному.В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом,  гепатитом практически запрещено.  Лишь  в  экстремальных   ситуациях,   особенно   при ДВС-синдроме, возможно   проведение  прямого  переливания  от  заранее обследованного резервного донора.      3. Обменное переливание -  частичное или полное  удаление крови. больного с замещением его донорской  кровью.  При  острых  отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке. 4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.      Аутогемотрансфузия -  когда  кровь  берется  у самого больного до

операции, и  переливается ему же во время или  после операции. Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе  операции.  Условие для реинфузии-отсутствие повреждения  и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта. 5. Плазмафорез  -  изъятие  из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой.  Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д. ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ      При переливании крови врач обязан провести: 1. Определение  группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у  больного  и на этикетке донорской крови. 2. Проба на групповую совместимость:  на чашку Петри наносят  2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора,  их перемешивают и наблюдают результат в течении 5  мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть.  Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима. 3. Проба на резус-совместимость. 4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят  струйно  10-15 мл крови,  затем  в  течение  5  минут наблюдают за состоянием  больного.  При  отсутствии  признаков реакций

такую  процедуру  повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции  после трехкратной проверки служит основанием  для переливания остальной дозы до норской крови.5. Полиглюкиновый  метод  -в  пробирку  вносят  2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33%  р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам.  Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться. Критерии годности крови к переливанию. 1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.  2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день.Срок хранения может быть  удлинен при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д.  3. Макроскопически:  кровь должна быть 3-х  слойной:  эритроциты,прослойка  лейкоцитов,  плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза,т.е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь. 4. Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы,  переливание крови из 1 флакона нескольким больным – не допускаются.

15. Оказание первой врачебной помощи при отморожениях. В связи с резким понижением температуры, актуальным вопросом для врачей первого контакта является вопрос – оказание неотложной первой врачебной помощи пострадавшему.При обращении пациентов с признаками отморожения I-II степени помощь оказывается хирургом в перевязочной и заключается в следующем: 1.     Проведение футлярной блокады конечностей у основания 0,25% раствором новокаина 100 мл. 2.     Обработка кожи спиртом.3.     Массаж пораженных сегментов конечностей до восстановления в них кровообращения от периферии к центру.4.     Дается чай.5.     Накладывается асептическая повязка.6.     В случае повреждения кожных покровов проводится экстренная профилактика столбняка по показаниям.При отморожениях III-IV степени помимо постепенного согревания и наложения теплоизолирующих повязок на 6-20 часов проводится следующий комплекс лечебных мероприятий направленных на профилактику развития некроза:1.      Производится футлярная блокада подогретым до 40ºС - 0,25% раствором новокаина в количестве 100 мл.2.      Внутриартериальное введение : новокаина 0,5% 10,0, эуфиллина 2,4% 10,0, раствора никотиновой кислоты 1% 5-10,0, раствора папаверина 2% 2,0, раствор гепарина 10000ЕД.3.      Внутривенно анальгин 50% 2,0, димедрол 1% 1,0, переливание реополиглюкина 400,0, глюкозо-новокаиновая смесь (300 мл. 0,25% раствора новокаина и 500 мл. 5% глюкозы с комплексом витаминов).4.      Проведение легкого массажа отмороженных частей конечностей в теплой ванне в след за проведением дезагрегантной терапии.5.      Прием во внутрь 1 гр. аспирина после еды, 0,04 папаверина.6.      Обработка отмороженных участков спиртом.7.      Наложение асептической повязки.8.      Назначение антибактериальной терапии.9.   Экстренная профилактика столбняка по показаниям.Объем помощи при замерзании. При легкой степени переохлаждения помощь ограничивается доставкой пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрой одежды, обеспечением горячим питьем и пищи, общим согреванием. При тяжелом и среднетяжелом общем переохлаждении неотложные мероприятия включают в себя общее согревание (согревание лучистым теплом или грелками, уложенные на области сердца, печени, в проекции крупных сосудов). Внутривенное введение 40-60 мл. 40% раствора глюкозы, 5-10 5-10% раствора кальция, подогретых растворов реополиглюкина 400,0 или хлорида натрия 400,0. В случае необходимости искусственная вентиляция легких. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульс, АД), повышение температуры тела.

20. Заживление ран первичным и вторичным натяжением.

Заживление  ран по первичному натяжению . Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах , свободных от инфекции , и инородных тел , а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения , наличия жизнеспособных краев раны , наложении на них глухих швов,  при правильной коаптации , без значительного натяжения тканей . Такой вид заживления наиболее совершенен , т.к. завершается в короткие сроки ( 5 – 7 дней  ). Сущность первичного заживления ран  сводится к следующему: После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови серофибринозным экссудатом . Через несколько минут кровь свертывается , фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети . Противоположные стенки и края раны соединяются первичной фибринозной спайкой . В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается большое количество вазогенных гистиоцитарных клеток , происходит легкое покисление раневой среды , возникает  протеолиз и фагоцитоз . Небольшое количество мертвых тканей лизируется , оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются . Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности потенциалов и понижения поверхностного натяжения начинает врастать  в фибринозную спайку. Энодотелиальные выросты воссоединяются с такими же у противоположной стороны . Вскоре происходит их канализация – формирование капилляров  , по которым начинает циркулировать кровь . Вокруг каждого из них концетрируются лейкоциты , полибласты , макрофаги , происходит трансформация макрофагов и других клеток  в фибробласты . Частично трансформируются  и лейкоциты . Сегментоядерные лейкоциты , выделяя протолитические ферменты , способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов . В результате указанных процессов к третьему- четвертому дню формируется вторичное сосудистая спайка раны. При этом клетки , трансформировавшиеся в фибробласты , вытягиваются в длину и  складываясь в правильные ряды, формируют волокнистую соединительную ткань ;  оставшийся фибрин превращается в каллогеновые волокна . Благодаря этому к 4—5 дню образуется третьичная соединительнотканая спайка раны . Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса , его клетки набухают , вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны . Воспалительная реакция при этом снижается , нормализуется рН . На этом фоне происходит дегидратация  коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны ; Волокна укорачиваются и становятся тоньше , но прочнее . Так протекает рубцевание спайки . Под влиянием этого процесса  в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются . Рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических и упрочению в центральной его части). Ширина его уменьшается , а прочность его достигает максимума . Процесс перестройки протекает длительно, около года . Рубец со временем становится едва заметным  и не препятствует функции. Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки.

7. анаэробная инфекция.

Вне зависимости  от локализации очага имеются общие и  весьма    характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов.  Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения,  газообразо   ванием. Известно,   что  гниение - процесс анаэробного окисления  тканевого субстрата.Самый постоянный симптом:  неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в.  но в результате про   исшедшего с  годами  сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали  приписывать  кишечной  палочке.   В  действительности, не  все  анаэробы  образуют неприятно пахнущие  вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет  абсолютно  отвергать наличие  анаэробов.   С другой стороны зловоние всегда  указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые  ткани  серого,   серо-зеленого   цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый.    Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани.   4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,  азот и метан. Инфекция может преимущественно локализоваться в 1.  подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора жать эти структуры одновременно. Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции  под   кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.  При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной   реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалительный процесс  носит  пролонгированный характер,  фазы нагноения и    очищения значительно затянуты.  Формирование грануляций замедляется. Л Е Ч Е Н И Е        Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с    анаэробной инфекцией .Паллиативные операции, закан   чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех  нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы    измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с    полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь    больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо  широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за  течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре   мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей   приводит к прогрессированию заболевания. Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--терапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  противомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является выделение и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их  чувствительности к антибиотикам. Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее  активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к    нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является   эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и  поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендуется.    Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия   на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему    другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий  метранидазол также действует, но значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано. Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг    и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам    метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении  анаэробной инфекции.        Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. Весь процесс ведения больного с  хирургической  инфекцией   можно разделить на несколько этапов. 1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. Получение точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в идеале/. 2. Подготовительный.  Подготовка больного к операции, а стационар /отделение/  -  к  его  лечению.    Пренебрежение   такой   подготовкой и  упование на разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда  бысто  и  правильно  удается  установить  диагноз и    применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается    быстрая положительная  динамика и уже через 5-7 дней можно приступить к наложению швов.  4. Реконструктивный этап.  Закрытие обширных раневых поврехностей.