Шпаргалка по "Травматологии"

3. Понятие о хирургическох операциях.

Операция -  механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.   Классификация:     Операции бывают диагностические и лечебные.     Диагностические - биопсия,  пункция полостей,  ФГС, лапароскопия,диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография. Лечебные -  все  операции,  направленные  на устранение патологического очага: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др.   Операции могут быть радикальными и паллиативными.     Радикальные - на полное устранение патологического очага  (аппен-

дэктомия, резекция кишки, грыжечение и др.).     Паллиативные - патологический очаг не устраняется,  или удаляется неполностью, направлены  только  на  облегчение  состояния  больного (гастростомия при раке пищевода,  обходной анастомоз или стома при раке кишечника ). По срочности:1. Плановые - выполняются в любое время, их можно отложить на неопределенное время.  Холецистэктомия при ЖКБ, грыжесечение при обычных грыжах, и т.д.      2. Срочные - выполняются в первые дни после поступления,  отложение операции  на длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния  больного.  Например,  злокачественные опухоли. острый холецистит, если не купируется в 1-2 суток, необходимо оперировать в срочном порядке.  Гангрена стопы, особенно влажная, требует проведения  дезинтоксикационной  и  инфузионной терапии в течении 1-2 суток, затем ампутация в срочном порядке.  3. Экстренные (неотложные) операции - выполняются в первые минуты и часы от момента поступления.  Так, ранения, кровотечения, острый аппендицит, ущемленная грыжа,  перфорация язв.  Эти операции выполняются по жизненным показаниям.  Операции могут быть одно - и многоэтапными.  Одноэтапные - аппендэктомия, резекция желудка.  Многоэтапные  -  операция  из-за  тяжести состояния больного  выполняется  в 2 и более этапа.  Так,  при опухоле толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью.Операции по степени чистоты  делят на 4 группы:      1. Чистые операции - плановые операции без вскрытия просвета  полого органа  (грыжесечение,  удаление селезенки,  операции при пороках сердца и др.). 2. Условно - чистые, когда вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия при ЖКБ). 3. Загрязненные  - при неминуемом попадании содержимого полых органов в рану: эпицистостомия, гастротомия, энтеротомия. 4. Грязные,  или первично - инфицированные (перитонит,  абсцессы, флегмоны, гнойный свищ, и т.д.). Кроме того,  выделяют первичные операции и повторные вмешательства. Повторные вмешательства являются  наиболее  сложными,  выполняются специалистами высокой категории. К этим операциям добавляется приставка "ре":  релапаротомия - повторная лапаротомия в  связи  с  развитием внутрибрюшных осложнений после лапаротомии; реторакотомия; реампутация - при гангрене культи после ампутации, при остеомиелите культи.

10. обморок; коллапс.

Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др. Симптомы и течение. Характеризуются внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появлением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено. Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы. Лечение. Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности

11. Термические ожоги.

     Тема: ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ.

     Ожоги  -  это  повреждения  иканей,  вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.  Классификация ожогов: По причине ожогов: 1 - термические, 2 - химические, 3 - лучевые, 4 - электротравма. По глубине поражения: 1 степени - поверхностный ожог,  проявляется  гиперемией,  легкой отечностью кожи;  II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохранена; III а  степени - ожог всей толщи кожи,  рана покрыта струпом,  по краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена; III б  степени  -  ожог  всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа; IY степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно раны нечувствительно к боли.  По локализации:  1 - ожоги дыхательных путей;  2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги.По площади поражения: 1 - правило "ладони":  поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела.      2 - правило "девятки":  участки тела человека кратны девяти. Так, головка и шея составляют 9%  площади тела, верхние конечности - по 9%, голень и стопа - 9%,  бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составляет промежность.  3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток.  Ожоги до  15%  могут протекать без общих проявлений.  При ожогах больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии:  1 стадия  -  ожоговый  шок,  начинается  с  момента ожога,  может длиться до 24-48 часов.  Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов  до  1-2  недель, за  счет  массивного  всасывания  в  кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим поражением печени и почек,  высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз.  При больших площадях ожога развиваются олигурия,  анурия, уремия.  Уменьшение  мочи  менее  50 мл/час является плохим прог-

ностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются,  при этом наиболее опасна синегнойная инфекция,   трудно  поддающаяся  лечению.  Нередко  развивается сепсис, сопровождающийся ознобами,  гектической  лихорадкой,  анемией, истощением больных, падает иммунитет.  4 стадия - стадия восстановления.      ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступлении больных можно использовать правила: 1 - правило ста:  сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 единиц - прогноз благоприятный,  80-100 единиц - сомнительный,  более 100 единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. 2 - индекс Франка:  1%  поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого ожога - 3 ед,  при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный

индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный,  70-90 ед - сомнительный, более 90 ед - неблагоприятный.           ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА: В отличие от других форм шока при ожоговом шоке  АД  долго  может оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые минуты и часы - возбуждение,  двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает.  Различают шок легкой степени - площадь ожога за 20%  и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени – при площади ожога от 20 до 40%.  индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяжелой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь  -  вынос  пострадавшего из зоны пламени,  погасить огонь из одежды.  Ожоговую поверхность можно  обработать  спиртом.  По возможности ожоговую  поверхность  охладить  струей  холодной  воды до исчезновения болей.  Накладывают стерильные повязки.  Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика  столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови,  плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия,  кровь, плазма, полиглюкин,   реополиглюкин,   гемодез,   лактасол,  альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал.В септической стадии  -  лечение  сепсиса:  антибиотики  широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ.      Ожоги I степени - не требуют местного лечения.  Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применением аэрозолей,  облепихового масла.  Ожоги кисты - повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями "Левосин",  "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафенид-ацетат", которые необходимо менять через 2-3 суток.  Ожоги туловища, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагноения менять их через 3-5 суток,  т.к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. Глубокие ожоги IIIб-IY степени:  в первое время - влажные повязки с антисептиками,  высушивание струпа тепловентиляторами,  лампами. При длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное  нагноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупреждения их необходимы ранняя (на 4-5 сутки),  отсроченная (8-10  сутки)  и поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях операционной, под наркозом.  Образовавшаяся рана закрывается  мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При ограниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем  химического некролиза с помощью 40%  мази салициловой кислоты. Мазь наклыдывают на 2 стуок,  после чего отслоенный струп удаляют во время перевязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучше на специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон".

12. Электротравма. Электротравма - это воздействие на человека электрического тока и напряжения, превышающих по своему значению и длительности максимальные параметры. К таковым относится постоянное и переменное напряжение более 36 вольт и ток более 0,15 ампера. Так, например, электростатический заряд, накапливаемый искусственной шубой, может достигать 6000 Вольт, но мы только вздрогнем, ощутив его, потому что очень слаба величина тока - тысячные доли ампера. Кроме этих параметров учитывается еще и путь тока по организму: так, например, если ток прошел через обе ноги, человек может даже не потерять сознания, а если через левую руку и правую ногу, то даже при меньших значениях тока возможна смерть от остановки сердца. Также опасно прохождение тока через голову и конечности, при падении оголенного провода сверху (обрыв контактной или осветительной сети на улице). Переменный ток для человека обладает большей поражающей силой. Широкое применение электричества на производстве и в быту привело к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим током. Иногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством - молнией. Для жизни опасными считаются переменные токи напряжением 120 В и выше, хотя описаны случаи смертельных исходов тока гораздо меньшего напряжения (65 В). Симптомы и течение. При непосредственном действии тока на организм развиваются общие нарушения (шок, расстройство деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). Под влиянием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического тока на коже возникают характерные изменения - т.н. "знаки тока" у места его входа и выхода. Последствиями электротравмы бывают ослепление, ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др. Распознавание. При подозрении на поражение электрическим током необходимо прекратить его воздействие любым способом - отключить напряжение, отбросить оголенный провод сухим неметаллическим предметом или оттащить больного от токонесущего предмета (за одежду!). Причинами смерти при электротравме являются параличи: первичный сердца, дыхания, одновременный и сердца и дыхания, паралич мозга (электрический шок). Может развиться состояние мнимой смерти с резким нарушением и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего. После возвращения сознания больные жалуются на головную боль, слабость. Отмечается повышенная возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Неврологическое исследование выявляет исчезновение нормальных или появление патологических рефлексов. Пульс обычно замедлен, напряжен, иногда учащен, границы сердца расширены (рентгенологически и перкуторно), тоны глухие, аритмия. Значительное отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. При тяжелых поражениях развивается отек легких, острая печеночная недостаточность, энтериты. В легких случаях - повышенная утомляемость, слабость, подавленное настроение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния. Исследования периферической крови указывают на лейкоцитоз, сдвиги формулы влево, появление патологических форм. Часто указанные нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время, некоторые остаются на более или менее продолжительный срок. Местные изменения при электротравме весьма сходны с таковыми при термических ожогах. "Знаки тока" - представляют собой круглой формы серые пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участки кожи, часто в виде обычного струпа. Знаки тока малоболезненны и почти лишены воспалительной реакции вокруг. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются и подчас имеют вид препарированных участков (препарирующая электротравма). Кости в таких случаях плавятся. Местные нарушения клинически протекают благоприятно, без нагноения и общих явлений, с хорошими грануляциями и в дальнейшем с мягкими рубцами, но заживление идет медленно. Так как при электротравме сильно страдают сосуды, могут наблюдаться сильные, вторичные кровотечения. Хроническая электротравма. Длительное действие электрического тока (работа у мощных генераторов и др.) может вызвать ряд изменений, которые выражаются в быстрой утомляемости, головных болях, расстройствах сна, забывчивости. Отмечается гипотония, тремор, расширение зрачков. Первая помощь при злектротравме. Должна оказываться немедленно - на месте происшествия, не теряя времени на перенос пострадавшего. Комплекс лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение 2-3 часов. Только ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы) указывают на безнадежность положения. Пострадавший немедленно должен быть освобожден от воздействия тока. Существующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание в землю, не имеет никакого научного обоснования и является очень вредным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. При отсутствии сердечной деятельности делают искусственное дыхание. Одновременно проводят противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, лобелина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия). На ожоги и другие повреждения накладывают стерильную повязку. Лечение. После электротравмы возможно резкое ухудшение состояния, поэтому необходим тщательный уход и соблюдение постельного режима. Лечение общих расстройств сводится к общепринятым мероприятиям (применение терапевтических средств, наблюдение невропатолога и др.). Ожоги при электротравме лечатся консервативно, что объясняется неопределенностью их границ и на большом протяжении изменениями сосудов. Активная тактика возможна в случаях, если значительное иссечение тканей при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. При тяжелых поражениях прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в первое время самочувствии пострадавшего. Описаны случаи, когда пострадавшие, выйдя из тяжелого состояния, через некоторое время погибали. Если человек лежит на земле, то нельзя подходить к нему широкими шагами (между ногами может быть высокое шаговое напряжение), только шаркая и мелкими шажками. Если после удара током человек потерял сознание или у него остановилось сердце, начинают реанимацию - искусственное дыхание, массаж сердца, делают все, чтобы привести его в сознание. Пострадавшего необходимо обязательно доставить в больницу по скорой помощи, так как у таких больных и через сутки после электротравмы может возникнуть неожиданная остановка сердца. Ожоги электротоком, как правило, нагнаиваются, поэтому лучше лечить их в гнойном хирургическом отделении. Пораженному током после прихода в себя необходимо дать обезболивающего, успокоительного или снотворного, сделать ЭКГконтроль, проверить наличие других травм, полученных, возможно, во время бессознательного состояния.

13. Отморожение. Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп. Выделяют четыре степени отморожения. I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду. II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и рубцов. III степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление - с образованием грануляций и рубцов. IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей. Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени. Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут наступать и при температуре выше 0ЬС (+1 - +5 С), особенно, если она сочетается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичных людей стадия расширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей. Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с последутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов. Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реактивный периоды. Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений, иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить похолодание, побледнение кожи. Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неосложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и проходят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II степени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангрены, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец. При развитии влажной гангрены возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и др. Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического лечения выжидательная.