Шпаргалка по "Травматологии"

она истекает быстро.Хуже переносят кровопотерю мужчины,женщины же более приспособлены к кровопотерям. КЛАССИФИКАЦИЯ:1. Артериальное- пульсирующая струя алой крови;  2. Венозное- медленное истечение темной крови;3. Капиллярное- небольшое кровотечение со  всей  поверхности  раны,останавливается самостоятельно; 4. Паренхиматозное- вид капиллярного кровотечения  из  паренхиматозного органа  (печени,селезенки,костного мозга),но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.  ПО ПРИЧИНЕ: 1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. операционных;2. Аррозионное - за  счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-

ней и стенки сосудов;   3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности  стенок сосудов-при болезнях крови (гемофилия),авитаминоз (цинга) и др. ПО СООБЩЕНИЮ  С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ: Различают наружное,внутреннее и скрытое кровотечение. 1. Наружное- кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэтому его легко диагностировать. 2. Внутреннее- истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой.Разновидности- кровотечение в полости организма  и в ткани.  В полости организма: а) в  брюшную  полость- гемоперитонеум,чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; б) в  плевральную  полость- гемоторакс,  чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в) в полость суставов- гемартроз; г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление  значительного количества  крови  в  полости  перикарда вызывает сдавление сердца-тампонаду сердца. В ткани организма: а) кровоизлияние- диффузное пропитывание тканей кровью;     б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;  3. Скрытое- истекающая кровь имеет  сообщение  с  внешней  средой опосредованно. а) желудочно-кишечное кровотечение  (язвенная  болезнь,варикозное расширение вен  пищевода,эрозивный гастрит,  и др.),проявляется рвотой "кофейной гущей" или дегтеобразным стулом,т.е."меленой".б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;  По времени возникновения: 1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов; 2. Раннее вторичное- кровотечение  в  первые  часы  после травмы сосудов- за  счет  отторжения тромба,при повышении АД,  соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов; 3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней,неделю и даже более после повреждения сосуда-  за  счет  гнойного  расплавления тканей и стенок сосуда.

4. Способы временной остановки кровотечения.

Временные: 1. Наложение  тугой (давящей) повязки;при умеренном  кровотечении из мелких сосудов,капиллярном или венозном кровотечении . 2. Возвышенное положение конечности;при венозном и капиллярном кровотечениях.      3. Максимальное сгибание конечности в суставе;при кровотечении из бедра,голени и стопы. 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; 5. Наложение жгута Эсмарха;      Требования: жгут накладывают на прокладку,  время - 2 часа -  летом, 1,5 часа - зимой,  к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения.  После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем  накладывают снова,  но уже на 60 минут - летом,  30 мин.- зимой. 6. Тугая тампонада раны;при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном при наличии полости. 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;  8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми  или стекляными трубками  для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.

5. Способы окончательной остановки кровотечения.

Окончательные:1.Механические;2.Физические(термические);3. Химические;4. Биологические. Механические:1. Перевязка сосуда в ране;2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении:  а)при  невозможности перевязки  сосуда  в  ране,  б)при  угрозе гнойного расплавления сосуда в ране. Лигирование сосуда проксимальнее места повреждения. Недостаток: кровоснабжения лишается намного больше тканей,чем при перевязке в ране. Показания:концы сосуда не обнаружить, вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны. 3. Длительная тампонада ран. 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);При наложении ручного шва исполь. атравматич. Нерассасывающийся шовный материал. При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.Требования:высокая степень герметичности,отсутствие нарушений кровотока,как можно меньше шовного материала в просвете сосуда.5 Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт). Физические (термические):  за счет воздействия низких  и высоких температур. Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях;б)при желудочных кровотечениях  - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.при операциях на мозге,печени,при лечении сосудистых опухолей.      Высоких: а)тампон,  смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; держат 5-7минут б)электрокоагулятор; применяют токи высокой частоты. Недостаки:при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы.Применяют при кровотечении из внутренних органов. в)лазерный скальпель.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ          

По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВа.Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.,2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.          3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. (2) ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.  Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии  так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию)., 4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).,6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром). БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (1) МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ Местные биологические методы разделяются на два вида:  Использование собственных тканей организма,  Местное применение средств биологического происхождения. а) Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую ткань, (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой, ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.б) Использование средств биологического происхождения Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), -иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:Тромбин— используется только местно  в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). Фибриноген — в чистом виде в качестве, местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плазму.Различные ее виды также содержат дополнительно-тромбин, ионы кальция, иногда—ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая    марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

11. Мастит  Воспаление молочной железы, нередко развивающееся у кормящих матерей, особенно часто у первородящих. Возбудители (чаще стафилококки), проникают в лактирующую железу через трещину соска. Начальной стадией развития воспаления является нервно-сосудистая реакция, которая приводит к серозной инфильтрации тканей железы.Симптомы и течение. Клиника маститов зависит от фазы процесса. Выделяют фазы:серозную(начальную);острую инфильтративную; абсцедирующую;флегмонозную;гангренозную;хроническую инфильтративную.Серозная фаза начинается внезапным повышением температуры до 38,5-39ЬС, болями в молочной железе. Осмотр отмечает ее увеличение, а пальпация - болезненность. Контуры железы сохранены, кожа не изменена.Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию процесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. Молочная железа увеличивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Отмечаются головные боли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40ЬС. Нередко увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. Если лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приводит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита, характеризующаяся нарастанием всех клинических явлений. При флегмонозной фазе мастита ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-40ЬС, появляются повторные ознобы, нередко и септическое состояние. Язык и губы сухие, больная жалуется на бессонницу, головные боли, потерю аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемированая, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Подкожные вены резко расширены. Имеются явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть молочной железы. Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, или же является результатом развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Хроническая инфильтративная фаза встречается нечасто. Она возникает после длительного местного лечения инъекциями пенициллина, чаще по поводу гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс может принять хронический характер. Состояние больных нередко удовлетворительное, температура субфебрильная (не выше 37,5-37,8ЬС) или нормальная. Профилактика. В основном сводится к предупреждению застоя молока в груди, образования трещин сосков, которые появляются в первые 2-3 недели послеродового периода, лечебному уходу за ними, подготовка соска к кормлению, рациональный режим кормления. Лечение. Начинать при появлении первых жалоб на боли и набухание молочной железы и др. Следует обращать внимание больной на недопустимость застоя молока в железе с серозной фазой мастита. Настоятельно рекомендуется кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. Для предупреждения венозного застоя необходимо подвесить молочную железу косыночкой, повязкой или сшитым по размеру лифчиком. При своевременном лечении мастита в начальной и в фазе острой инфильтрации можно добиться обратного развития воспалительного процесса. Физиотерапевтические процедуры, антибактериальная терапия (полусинт пенициллины,цефалоспорины), ретромаммарная новокаиновая блокада. В абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в ради-арном направлении, не доходя до ареолы'по крайней мере на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некрозы соска) . Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобожде-нияот гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. При флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же правилам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию.При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из перчаточной резины.Из общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия (включая переливание плазмы и крови), а в особо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекция.

10. Лимфаденит.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов. Заболевание вторичное, возникающее в связи с наличием воспалительного процесса в той или иной области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспаление лимфатических узлов. Вызывается стрептококками и другими патогенными микробами, но чаще флора бывает смешанной. Лимфаденит возникает, когда микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из первичного очага заносятся в лимфатические узлы. Микробы могут проникнуть через поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем. Различают серозное, гнойное и продуктивное воспаление лимфатических узлов. При распространении процесса на окружающие ткани развивается периаденит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов. Течение лимфаденита бывает острым или хроническим. Острый лимфаденит протекает по-разному. При ранней ликвидации гнойного очага гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические узлы уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре или при пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойный лимфаденит.Гнойный лимфаденит начинается с катарально-гиперпластического лимфаденита, затем возникает гнойная инфильтрация узла и образование ряда мелких очагов, которые сливаясь, приводят к расплавлению лимфатического узла. Вовлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет к развитию аденофлегмоны. При гнилостной флегмоне полости рта, парадентитах, гангренозных ангинах и др. лимфатические узлы могут поражаться гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит). Лечение. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспаления и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на три группы: Угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах - применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др. Хирургическое - вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита.Увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. Применением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое излечение.

8. Острый гематогенный остеомиелит. Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти два вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно сглаживаются, поэтому они носят общее название. Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выделяются острый и хронический остеомиелит, который в подавляющем большинстве случаев является исходом острого, но может протекать и как первично хронический. Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39ЬС, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису. Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев. Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению. Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.). Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции. Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков(в/м пенициллины,линкомицин или цефалоспорины), мощная дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции. Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров. При операции на ранних стадиях рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования.