Проводниковая анестезия

ВВЕДЕНИЕ

ОПУХОЛИ (син.: новообразования, бластомы) - патологические разрастания тканей, состоящие из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и других процессов. Эти свойства опухолевых клеток передаются потомству.

ХАРАКТЕРИСТИКА  ОПУХОЛЕЙ

Рост опухоли

Различают три вида роста  опухоли:

· экспансивный;

· инфильтративный;

· аппозиционный.

При экспансивном росте опухоль  растет, отодвигая окружающие ткани. Окружающие опухоль ткани атрофируются, замещаются соединительной тканью и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли обычно медленный, характерен для зрелых доброкачественных опухолей. При инфильтративном росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Границы опухоли при инфильтративном росте четко не определяются. Инфильтративный рост опухоли обычно быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования проникают в нормальную ткань и формируют выросты из неопластических клеток, простирающиеся во все стороны. После проникновения через базальную мембрану злокачественные клетки могут прорастать лимфатические и кровеносные сосуды, что является первым шагом к системному распространению. Инфильтрирующие неопластические клетки имеют тенденцию распространяться по пути наименьшего сопротивления; в конечном счете, происходит разрушение ткани. Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле. Примером такого роста могут служить десмоиды передней брюшной стенки. По отношению к просвету полого органа различают эндофитный и экзофитный рост опухоли. Эндофитный рост - это инфильтративный рост опухоли в глубь стенки органа. Экзофитный рост - это экспансивный рост опухоли в полость органа.

Внешний вид опухоли

Различают четыре основных вида опухоли по макросокпической картине:

· узел;

· инфильтрат;

· язва;

· киста.

Узел представляет собой  компактное новообразование с четкими  границами. Узел может иметь вид  шляпки гриба на широкой ножке, полипа. Поверхность его может быть гладкой, бугристой или сосочковой и напоминать цветную капусту. Инфильтрат - это  компактное новообразование без  четких границ. Язва - макроскопический вид опухоли в виде дефекта  ткани с валообразными краями, бугристым дном и инфильтрирующим  ростом. Киста - новообразование с  четкими границами, имеющее полость.

Размеры опухоли

Величина опухоли может  варьировать от нескольких миллиметров  до десятков сантиметров. Размеры опухоли  определяются скоростью ее роста, продолжительностью существования, локализацией. По размерам опухоли нельзя судить о степени  ее злокачественности, потому что очень  маленькие опухоли могут быть злокачественными и впервые проявляться  в клинике своими метастазами.

Кровоснабжение  опухоли

Кровоснабжение опухоли  осуществляется из кровеносного русла  организма посредством предсуществующих в окружающей ткани сосудов. Кроме того, под воздействием продуцируемого опухолями вещества белковой природы - ангиогенина - происходит новообразование капиллярной сети стромы опухоли. Сосуды опухоли также характеризуются атипизмом. Наиболее часто они представлены сосудами синусоидного типа с тонкими стенками и широким просветом; стенка опухолевых сосудов зачастую представлена одним слоем эндотелиальных клеток, располагающихся непосредственно на ткани новообразования, либо составлена клетками самой опухоли (незамкнутая система кровообращения в опухоли). Отмечается также выраженная неравномерность распределения сосудов в опухолевой ткани.

Отмеченные особенности  кровоснабжения опухолей предрасполагают  к трофическим нарушениям и развитию в ткани новообразований вторичных  изменений в виде кровоизлияний, венозного застоя, отека, тромбоза сосудов, некрозов, различных видов дистрофий, воспаления.

Принципы классификации  опухолей

По клиническому течению  все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли - зрелые, они растут экспансивно, не инфильтрируют окружающую ткань, формируя псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не метастазируют. Злокачественные опухоли - незрелые, растут инфильтративно, преобладает клеточный атипизм, метастазируют.

Гистогенетический основан на определении принадлежности опухоли к определенному тканевому источнику развития. В соответствии с этим принципом различают опухоли:

· эпителиальной ткани;

· соединительной ткани;

· мышечной ткани;

· сосудов;

· меланинобразующей ткани;

· нервной системы и  оболочек мозга;

· системы крови;

· тератомы.

Гистологический по степени  зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу классификации положен  принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые - клеточного.

Онконозологический - согласно Международной классификации болезней.

По распространенности процесса. Международная система TNM, где Т (tumor) - характеристика опухоли, N (nodus) - наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

Классификация по системе TNM

Данная классификация  использует числовое обозначение различных  категорий для обозначения распространения  опухоли, а также наличия или  отсутствия локальных и отдаленных метастазов.

T -- tumor

От латинского слова tumor -- опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.

· T_is или T₀ -- так называемая карцинома «in situ» -- то есть не прорастающая базального слоя эпителия.

· T_1-4 -- различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов.

· T_x -- практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг.

N -- nodulus

От латинского nodulus -- узел. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы.

· N_x -- выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно.

· N₀ -- Регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

· N₁ -- Выявлены регионарные метастазы.

M -- metastasis

Характеристика  наличия отдаленных метастазов, то есть -- в отдаленные лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).

· M_x -- выявление отдаленных метастазов не проводилось, их наличие неизвестно.

· M₀ -- Отдаленных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

· M₁ -- Выявлены отдаленные метастазы.

Для некоторых органов  или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости  от системы органов), характеризующие  степень дифференцировки ее клеток.

МОРФОЛОГИЯ

Органоидность

Опухоль состоит из паренхимы  и стромы. Паренхима - собственная  ткань опухоли, составляющая главную  ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль  сосуды и нервы.

Атипизм

Атипизм - это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии, или катаплазии. Термин катаплазия наиболее принят в современной литературе.

Различают:

· морфологический;

· функциональный;

· антигенный атипизм;

· атипизм обмена веществ (метаболический).

Морфологический атипизм подразделяют на тканевой и клеточный.

Тканевой атипизм характеризуется нарушением размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Нарушение взаимоотношения тканевых структур в опухолях из покровного эпителия проявляется в том, что эпителиальный пласт кожи может располагаться в толще дермы, а не на поверхности. В опухолях мезенхимального происхождения пучки волокон отличаются длиной, толщиной, хаотичным расположением. Атипизм стромы может проявляться количественными и качественными характеристиками волокнистого компонента, а также соотношением клеточного и волокнистого компонентов. Тканевой атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме клеток, ядер и ядрышек, полиплоидии, изменении ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер, появлении множества митозов.В злокачественных новообразованиях нарушения дифференцировки определяются и в цитоплазме, и в ядре клетки. Эти изменения аналогичны таковым при дисплазии, но здесь они более выражены. Они включают плеоморфизм (многообразие форм клеток), увеличение размеров ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромию ядер, увеличение ядрышек, нарушение распределения хроматина в ядре, нарушение строения ядерной мембраны и др. Выраженность этих цитологических нарушений увеличивается по мере увеличения степени злокачественности.

Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митотического режима. Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления.

Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании, выражается в увеличении числа преимущественно свободно лежащих рибосом, полисом, появлении аномальных митохондрий.

Нарушения в поверхностной  мембране. К поверхностным изменениям мембраны в опухолевых клетках относятся:

· нарушение активности ферментов  мембраны;

· уменьшение содержания гликопротеинов;

· нарушения проницаемости, мембранного транспорта и электрического заряда;

· разрушение микротрубочек  и микрофиламентов цитоскелета.

Атипизм обмена веществ (метаболический) опухолевой ткани выражается в избыточном количестве нуклеиновых кислот, холестерина, гликогена. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромоксидазы, каталазы. Гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.

Продукты синтеза опухолевых клеток: синтез и секреция различных  веществ опухолевыми клетками имеет  важное значение по двум причинам:

· их присутствие может  указывать на существование новообразования  в организме, т. е. они выступают  в роли маркеров опухоли;

· они могут привести к  возникновению клинических проявлений (паранеопластических синдромов), не связанных с прямым влиянием опухоли на ткани.

Онкофетальные антигены - это антигены, которые обычно экспрессируются только во внутриутробном периоде, но могут обнаруживаться на неопластических клетках.

Ферменты - повышение активности в сыворотке простат-специфической кислой фосфатазы наблюдается при раке предстательной железы, обычно после прорастания капсулы железы опухолью.

Иммуноглобулины - в новообразованиях из B-лимфоцитов часто синтезируются  иммуноглобулины. Так как эти  новообразования являются моноклональными, то синтезируется только один тип иммуноглобулинов.

Чрезмерная секреция гормонов - в высокодифференцированных новообразованиях из эндокринных клеток часто наблюдается  чрезмерный синтез гормонов. Повышенная продукция возникает не только благодаря  увеличению числа клеток, но также  и нарушению нормальных механизмов регуляции синтеза.

Эктопическая продукция  гормонов - синтез гормонов клетками, которые  в норме их не синтезируют (так  называемая эктопическая продукция  гормонов), может наблюдаться в  некоторых злокачественных новообразованиях. Это явление возникает в результате дерепрессии генов, связанных с  неопластическим процессом.

Антигенный атипизм. Антигенная характеристика опухоли включает в той или иной степени три признака: утрату некоторых антигенов, свойственных нормальной исходной ткани; появление специфических опухолевых антигенов; сохранение некоторых антигенов исходной ткани.

Функциональный атипизм. Ряд опухолей, особенно зрелые (дифференцированные), могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани. Незрелые (недифференцированные) клетки опухоли могут терять способность выполнять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).

МОРФОГЕНЕЗ

Многократные толчки и  многочисленные факторы. Кнудсен предложил теорию, согласно которой для развития опухоли необходимо два толчка. Первый связан с первой встречей с канцерогенным агентом - этот момент называется инициирование, а канцерогенное вещество, вызывающее это изменение, - инициатор. Второе воздействие, которое стимулирует неопластический рост, называется промоцией, а агент - промотором. Сейчас доказан факт существования этих этапов - многократных толчков (пять и более). Доказано, что очень многие факторы могут вызывать эти толчки и что каждый толчок производит изменения в геноме подвергающейся воздействию клетки, которые передаются потомству (т. е., неопластическому клону). Период между первым толчком и возникновением клинически определяемой опухоли назван скрытым периодом.