Проводниковая анестезия

Очень важно распознать предопухолевые повреждения, так как при удалении измененной ткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль.

Признаки дисплазии.

Изменения ядра:

· дисплазия характеризуется  увеличением ядерно-цитоплазматического  отношения;

· увеличением содержания хроматина;

· нарушение структуры  и расположения хроматина (образование  крупных глыбок);

· нарушения строения ядерной  мембраны (утолщение и сморщивание).

Изменения цитоплазмы:

· цитоплазматические нарушения  при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки;

· увеличение скорости деления  клеток;

· нарушенное созревание - диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии; т. е. нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.

Эпителиальная дисплазия  является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака. Риск возникновения инвазивного рака зависит от: выраженности дисплазии; продолжительности дисплазии; локализации дисплазии. Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и carcinoma in situ отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и carcinoma in situ не проникает через базальную мембрану. Реверсивность: диспластическая ткань может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть необратима.

Диагностика дисплазий.

Макроскопическое исследование. Эпителиальная дисплазия, включая  carcinoma in situ, является обычно асимптоматической и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизистой оболочки патологии не выявляется.

Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскабливания  эпителия для цитологической диагностики. Микроскопическая оценка ядерных и  цитоплазматических изменений в  диспластической ткани позволяет поставить диагноз и определить степень выраженности дисплазии.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Относительная автономность

Автономность - это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то что опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется ЦНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость от многих факторов, оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста. Гормональная зависимость новообразований: многие новообразования, которые не вызваны гормонами, тем не менее имеют гормональную зависимость роста. Клетки таких новообразований, как предполагается, имеют рецепторы на мембранах для связывания гормонов; когда действие гормона ограничивается, рост часто замедляется, но не останавливается. Эти свойства используются для лечения некоторых опухолей.

Беспредельность роста

Раковые клетки "бессмертны", они  способны делиться бесконечно, сколько  угодно раз (нормальные клетки максимально  совершают лишь 30 делений - порог  Хайфлика). Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели организма - носителя опухоли. Нарушение роста клеток - один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований. Чрезмерная пролиферация клеток: неопластические клетки могут делиться более быстро, чем нормальные клетки. Скорость роста и злокачественность - скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьируется. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро, что увеличение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависит от скорости роста: чем быстрее опухоль растет, тем она злокачественнее. Оценка скорости роста - клинически скорость роста новообразования может измеряться временем, которое необходимо для увеличения размеров опухоли в два раза. Это время изменяется от нескольких дней при лимфоме Беркитта до многих месяцев для большинства злокачественных эпителиальных новообразований и до многих лет для некоторых доброкачественных новообразований. Грубым гистологическим признаком скорости роста является митотический индекс, который обычно определяется как число митотических фигур на 1000 опухолевых клеток в наиболее активной области новообразования. Как правило, чем выше митотический индекс, тем больше скорость роста новообразования. Однако есть много исключений из этого правила. Более точные методы основаны на определении связанных с клеточным циклом антигенов типа циклинов и ЯАПК (ядерный антиген пролиферирующей клетки).

Нецелесообразность

Опухолевый рост, не приносящий никакой пользы для организма, а, наоборот, угнетающий все защитно-приспособительные  его системы, является абсолютно  нецелесообразным в дарвиновском понимании.

Прогрессия

Под прогрессией опухоли  понимают стойкое необратимое качественное изменение одного или нескольких свойств опухоли. Согласно теории прогрессии опухолей отдельные свойства злокачественных  опухолей могут значительно варьироваться, появляться независимо друг от друга  и комбинироваться, что составляет основу независимой прогрессии различных  признаков опухоли. В соответствии с теорией прогрессии доброкачественные  опухоли представляют собой одну из стадий прогрессии, не всегда реализующуюся  в виде злокачественной опухоли. Поэтому доброкачественные новообразования  разделяют на опухоли с высоким  и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии отдельных  свойств опухоли определяет непредсказуемость  ее поведения. Примерами прогрессии опухолей служат переход доброкачественной  опухоли в злокачественную (малигнизация), превращение опухоли из гормонально-неактивной в гормонально-активную, развитие метастазов и т. п.

ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ

Согласно теории моноклонального происхождения первоначальный канцерогенный агент вызывает мутации одиночной клетки, при делении которой затем возникает опухолевый клон, составляющий новообразование. Моноклональное происхождение новообразований было доказано на примере опухолей из B-лимфоцитов.

Теория "опухолевого поля". Канцерогенный агент, воздействуя  на большое количество сходных клеток, может вызывать образование поля потенциально неопластических клеток. Новообразование может затем  развиться в результате размножения  одной или большого количества клеток внутри этого поля. Эта теория объясняет  происхождение некоторых новообразований  в коже, эпителии мочевыводящих путей, печени, молочной железе и кишечнике.

Теория генетических мутаций. Нарушения в геноме могут вызывать неоплазию, если повреждаются регулирующие рост гены. Опухолевая трансформация  происходит в результате активации (или дерепрессии) специфических  последовательностей ДНК, известных  как рострегулирующие гены, или протоонкогены. Эти гены кодируют ряд факторов роста и рецепторов для факторов роста.

Теория вирусных онкогенов. Некоторые РНК-вирусы содержат последовательности нуклеиновых кислот, которые являются комплементарными к протоонкогену и могут (при действии обратной транскриптазы) синтезировать вирусную последовательность ДНК, которая является по существу идентичной.

Эпигенетическая теория. Согласно эпигенетической теории основное клеточное  повреждение происходит не в генетическом аппарате клетки, а в механизме  регуляции активности генов, особенно в белках, синтез которых кодируют рострегулирующие гены. Различные уровни активности генов, которые ответственны за дифференцировку тканей, как предполагается, определяются наследуемыми эпигенетическими механизмами.

Теория отказа иммунного  надзора. Согласно этой теории неопластические  изменения довольно часто происходят в клетках организма. В результате повреждения ДНК неопластические  клетки синтезируют новые молекулы (неоантигены, опухолевые антигены). Иммунная система организма распознает эти неоантигены как "чужие", что приводит к активации цитотоксического иммунного ответа, который уничтожает неопластические клетки. Клинически обнаруживаемые новообразования возникают только в том случае, если они не распознаются и не разрушаются иммунной системой.

ЭТИОЛОГИЯ. ОНКОГЕНЕЗ

Физический (лучевой) онкогенез

Ультрафиолетовое излучение  играет роль в возникновении различных  видов рака кожи, включая плоскоклеточный  рак, базальноклеточный рак и  злокачественную меланому. Ультрафиолетовый свет, как полагают, стимулирует  формирование связей между пиримидиновыми основаниями в молекуле ДНК. В  норме измененная молекула ДНК быстро восстанавливается. Рак развивается  при неэффективном функционировании механизмов репарации ДНК, что наблюдается  у пожилых людей и у людей  с пигментной ксеродермой.

Рентгеновское излучение. В 1950-х гг. полагали, что увеличенный  тимус является причиной обструкции дыхательных путей у грудных  детей. Поэтому грудные дети с  респираторным дистресс-синдромом подвергались лучевой терапии шеи для уменьшения размеров тимуса, что привело к возникновению у большого количества этих детей папиллярного рака щитовидной железы через 15-25 лет. Одним из осложнений радиотерапии злокачественных опухолей является развитие индуцированных излучением злокачественных новообразований, обычно сарком, через 10-30 лет после лучевой терапии.

Радиоизотопы. Радиоактивный  радий метаболизируется в организме по тому же самому пути, что и кальций, а, следовательно, он попадает в кости, что и приводит к развитию остеосарком. Торотраст, радиоактивный препарат, накапливается в печени и увеличивает риск возникновения нескольких типов рака печени, включая ангиосаркому, печеночноклеточного рака и холангиокарциномы. Радиоактивный йод, который используется для лечения неопухолевых болезней щитовидной железы, приводит к увеличению риска развития рака, который возникает через 15-25 лет после лечения; риск такой терапии оценивается по характеру первичной болезни, терапевтическому эффекту и возрасту пациента.

Радиоактивное загрязнение. Вся доза облучения, получаемая человеком  при рентген- и радиоизотопных исследованиях, исходящая от атомных электростанций и тому подобное, сегодня составляет менее 1 % от общего облучения; остальная доза приходится на излучения радиоактивных пород, непосредственно земли и космических лучей (т. е., на неустранимое фоновое излучение).

Вирусный онкогенез

ДНК- и РНК-вирусы могут стать причиной неоплазий. Присутствие вирусного генома в клетке можно выявить различными способами: методом гибридизации обнаруживаются вирус-специфичные последовательности нуклеиновых кислот; определение вирус-специфичных антигенов на инфицированных клетках; обнаружение вирус-специфичной мРНК.

Генетический  онкогенез

Новообразования с наследованием  по законам Менделя: теоретически ответственные  за возникновение опухолей гены могут  быть доминантными или рецессивными. Если ген является доминантным, то при  его наличии синтезируются молекулы, вызывающие образование опухоли. Если ген является рецессивным, то для  развития опухоли необходимо отсутствие нормальных генов, необходимых для  поддержания нормального контроля над ростом.

Ретинобластома - это редкое злокачественное новообразование сетчатки, наблюдается у детей, и в 10 % случаев оно является наследственным. Семейная форма имеет характерные особенности: обычно двусторонняя; при хромосомном анализе обязательно обнаруживается нарушение структуры длинного плеча 13 хромосомы; в некоторых случаях происходит спонтанное выздоровление. При этом личности с регрессировавшей опухолью становятся носителями гена ретинобластомы и передают его потомству. Ретинобластома передается по доминантному типу в результате высокой частоты делеции первоначально нормальной 13 хромосомы.

Опухоль Вильмса (нефробластома) - злокачественное новообразование почки, которое развивается главным образом у детей. Во многих случаях определяется делеция части 11 хромосомы.

Нейрофиброматоз (1 тип болезни Вон Реклингхаузена) - эта опухоль характеризуется развитием множественных нейрофибром и пигментированных пятен неправильной формы на коже (цвета "кофе с молоком").

Множественный эндокринный аденоматоз - это заболевание проявляется доброкачественными новообразованиями в щитовидной, паращитовидных железах, гипофизе и мозговом веществе надпочечников.

Семейный полипоз кишечника - полипоз кишечника, характеризуется наличием многочисленных аденоматозных полипов в толстой кишке. В конечном итоге развивается рак толстой кишки у всех больных, которым не выполняется колонэктомия.

Синдром невоидного базальноклеточного рака - это нарушение характеризуется диспластическими меланоцитарными невусами и базальноклеточным раком кожи.

Рак молочной железы - родственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молочной железы в пременопаузном периоде, имеют повышенный риск возникновения рака молочной железы (в пять раз выше, чем в общей популяции).

Рак кишечника - рак толстой  кишки обычно наблюдается в семьях с наследственным семейным полипозом кишечника.

МЕТАСТАЗЫ

Метастазирование - образование  вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения  клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только из злокачественных новообразований.

Метастазирование складывается из 5 этапов:

· проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или  лимфатического сосуда;

· перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;

· остановка опухолевых клеток на новом месте;

· выход опухолевых в периваскулярную ткань;

· рост метастаза.

Виды метастазов

Основные виды метастазов исходя из путей метастазирования следующие:

· лимфогенные;

· гематогенные;

· имплантационные;

· смешанные.

Лимфогенные метастазы характерны для раков и меланом, но иногда таким путем могут метастазировать и саркомы, для которых более характерно гематогенное метастазирование. Злокачественные клетки по лимфатическим путям вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, где их распространение может быть временно остановлено в результате действия иммунного ответа, при хирургическом лечении с опухолью удаляются и регионарные лимфатические узлы, что предотвращает развитие ранних метастазов.