Медицинское страхование

Кроме общих  ГК и Закона “Об организации страхового дела в Российской Федерации ”  существует много различных нормативных  актов по конкретным видам страхования. Например, Закон “О медицинском  страховании граждан Российской Федерации ” и ряд постановлений  Правительства к этому закону. Есть Кодекс торгового мореплавания, в котором целая XII глава посвящена  морскому страхованию. Издано большое  количество нормативных актов о  различных видах обязательного  страхования.

Во-первых, следует сказать о том, что  предмет регулирования специальных  нормативных актов более конкретен, чем предмет регулирования ГК. Их терминология в большей степени  привязана к конкретному виду деятельности и в них используется меньше понятий, требующих специального истолкования. Поэтому и читать их можно, не особенно опасаясь каких-либо юридических каверз.

Во-вторых, лишь небольшое количество специальных  нормативных актов регулирует поведение  всех участников страховых отношений. Таким является, например, Закон  “О медицинском страховании в  Российской Федерации ” или Кодекс торгового мореплавания. Но большинство  специальных актов регулирует поведение  либо только страховщиков - это акты, издаваемые страховым надзором, либо только страхователей, выгодоприобретателей и застрахованных – это акты об обязательном страховании. Акты, регулирующие поведение страховщиков интересны  в основном страховщикам и будущим  страховщикам, а вот другие акты интересны всем, так как касаются большинства из нас. Большинство  из нас является либо страхователем, либо застрахованным либо выгодоприобретателем в каком-то из видов обязательного  страхования.

К сожалению, все сборники, содержащие в более  или менее полном и систематизированном  виде, действующие нормативные акты по страхованию очень быстро устаревают, так как страхование в России бурно развивается. В 1994 г. фирма “АНКИЛ” выпустила “Перечень нормативных актов по страхованию”, составленный Ю.С. Бугаевым, тогдашним руководителем органа страхового надзора, однако с 1994 г. в правовом регулировании страхования произошли большие изменения.

     За текущими изменениями можно  следить по различным изданиям - Собрание Законодательства Российской  Федерации, Бюллетень нормативных  актов министерств и ведомств, “Российская газета”, газета  “Российские вести”. Многие из  этих актов появляются в “Российском  страховом бюллетене”, в журнале  “Страховое дело”, который издает  фирма “АНКИЛ”. 

Также важным правовым источником, регулирующим отношения  страхователя и страховщика, является – договор страхования. Договор  заключается в письменной форме. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

    Существенными признаются во  всяком случае обстоятельства, определенно  оговоренные страховщиком в стандартной  форме договора страхования (страхового  полиса) или в его письменном  запросе.

   Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем.

   Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения страховщик вправе потребовать признания договора недействительным. Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.

    Страхование представляет  собой отношения по защите  имущественных интересов физических  и юридических лиц при наступлении  определенных событий (страховых  случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых  ими страховых взносов (страховых  премий).                Страхование является самостоятельным  звеном финансовой системы Российской  Федерации. Оно выступает в  двух обособленных формах: в форме  социального страхования и собственно  страхования, связанного с непредвиденными  чрезвычайными событиями.

    Страхование в зависимости от  объекта страхования подразделяется  на две основные отрасли –  имущественное страхование и  личное страхование. Объектом  личного страхования выступают  личные блага гражданина, связанные  с его жизнью, здоровьем, трудоспособностью.  Закон о страховании предусматривает  две формы страхования: добровольную  и обязательную.

   Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Граждане  РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья и окружающей среды это право  обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных  условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения, производством и реализацией  доброкачественных продуктов питания, представлением населению доступной  медико-социальной помощи. В целях  создания возможностей для реализации гражданами этого права государство  предпринимает меры: политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического  характера. Государство гарантирует  охрану здоровья каждого человека в  соответствии с Конституцией РФ и  иными законодательными актами, общепризнанными  принципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав человека и гражданина, приоритет профилактических мероприятий, доступность медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в  случае утраты здоровья, ответственность  органов государственной власти и управления, юридических лиц  независимо от форм собственности, должностных  лиц за обеспечение прав граждан  в области охраны здоровья.

Охрана  здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального  происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к  религии, убеждений, принадлежности к  общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует  гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них  каких-либо заболеваний.

Наравне с  гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно  проживающие на территории РФ, и  беженцы. Порядок оказания медицинской  помощи иностранным гражданам, лицам  без гражданства и беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов РФ.

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право  на медико-санитарную помощь, которая  включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также  меры социального характера по уходу  за больными, нетрудоспособными и  инвалидами, включая выплату пособий  по временной нетрудоспособности.

Граждане  имеют право на бесплатную медицинскую  помощь в государственной и муниципальной  системах здравоохранения в пределах гарантированного объема в соответствии с программами обязательного  медицинского страхования. Дополнительные услуги граждане могут получать на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств  юридических лиц, личных сбережений и иных источников, разрешенных законодательством.

Финансирование охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех уровней, обязательного  и добровольного страхования, целевых  фондов, средств хозяйствующих субъектов  различных форм собственности, доходов  от ценных бумаг и других источников.

Обязательное  медицинское страхования является новым для российской системы  видом социального страхования  населения. Оно должно гарантировать  всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных  программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной  программы высшие органы субъектов  РФ утверждают территориальные программы  ОМС, которые не могут ухудшать условия  оказания медицинской помощи по сравнению  с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую  помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской  помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями  предоставляется независимо от места  проживания и прописки бесплатно  за счет средств бюджетов соответствующих  территорий.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности  ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических  средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

Правовые, экономические и организационные  основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления  обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального  обеспечения. Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  услуг сверх установленных программами  ОМС.

Права и обязанности субъектов  ОМС закреплены типовыми правилами  обязательного медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане  РФ имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; выбор  медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и  добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг  на всей территории РФ, в том числе  и за пределами постоянного места  жительства; получение медицинских  услуг в соответствии и качеством  и объемом, установленным государственной  программой, независимо от того, предусмотрено  это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС.

Плательщиками взносов являются:

для неработающего населения –  высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

для наемных работников – работодатели;

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они являются и застрахованными и страхователями.

  При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

  За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Новосибирске вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.