Среди главных задач, которые  решает фонд, можно  отметить следующие:

• концентрацию денежных ресурсов на обязательное медицинское страхование населения;
• финансирование программ страховых медицинских учреждений (страховщиков), действующих на основании соответствующей лицензии;
• ведение кредитно-финансовой деятельности, направленной на обеспечение бесперебойной работы системы обязательного медицинского страхования и аккумулирование денежных резервов;
• контроль над адекватным расходованием финансовых ресурсов территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
• участие в разработке региональных базовых программ медицинского страхования граждан;
• участие в разработке ставок страховых тарифов;
• взаимодействие и обмен информацией с территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
• ведение просветительской деятельности среди граждан в силу своей компетенции;
• организация специальной учебы и курсов для специалистов, участвующих в выполнении программы обязательного медицинского страхования;
• издание специализированной литературы по вопросам медицинского страхования граждан;
• поддержка и реализация социальных инициатив, имеющих своей целью охрану здоровья россиян.

     Финансовые  средства и резервы фондов обязательного  медицинского страхования являются государственной собственностью и  не подлежат изъятию в федеральный  либо региональные бюджеты.

     Подразделения фонда ОМС, совместно с лицензированными медицинскими страховыми учреждениями, постоянно ведут разъяснительную работу по защите прав застрахованных граждан. В ситуациях, когда пациентам неправомерно отказывают в медицинской помощи или предоставляют некачественные медицинские слуги, территориальные фонды обязательного медицинского страхования назначают экспертизу и выявляют виновных. Граждане также обладают правом потребовать через страховую компанию эксперта для подтверждения низкого качества оказанной терапевтической услуги.

     Территориальные представительства Фонда обязательного медицинского страхования проводят немалую работу, направленную на то, чтобы пациенты в системе ОМС были в курсе своих прав, и знали, куда нужно обращаться, если они грубо нарушаются (вплоть до судебной инстанции).

     По  состоянию на 01.01.2008 г., в структурах ОМС вопросами контроля качества медицинских услуг занимались свыше  двенадцати тысяч специалистов во всех регионах Российской Федерации. Значительная часть из них – медицинские  эксперты, штатные сотрудники территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

 

2. Финансирование  медицинского обслуживания.

2.1. Функционирование  ФОМС в Российской Федерации.

     Система обязательного медицинского страхования в  Российской Федерации.

     Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 и 1994 гг. в этот Закон были внесены изменения. Таким образом, в настоящее время в России действует способ финансирования медицинских услуг — «социальное страхование».

     При переходе к социальному  страхованию ставились следующие основные задачи:

1. повышение качества медицинского обслуживания (за счет введения элементов конкуренции — свободный выбор медицинского учреждения и врача);
2. улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг).

     Участники системы обязательного медицинского страхования.

1. Граждане. Они имеют право:

• на выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

2. Страхователи. В качестве страхователя выступают:

• для работающего населения — работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;
• для неработающего населения — исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

    Страхователь  имеет право на свободный выбор  страховой организации и контроль за выполнением условий договора медицинского страхования.

    В обязанности страхователя входит:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан: предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

3. Страховые медицинские организации (страховщики) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

     Основные  функции, которые  должны выполнять  страховые медицинские организации:

• работа со страхователями;
• работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;
• финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
• контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам;
• работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;
• инвестирование временно свободных финансовых средств;
• организация и финансирование предупредительных мероприятий;
• рекламная деятельность.

     Страховая медицинская организация  наделена следующими правами:

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

     Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

4. Медицинские учреждения – имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.
5. Фонды обязательного медицинского страхования – централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

 

   Структура фондов обязательного  медицинского страхования.

Структура фондов обязательного медицинского страхования представлена на рис.1.

Рис. 1. Структура фондов обязательного медицинского страхования 

     Деятельность  фондов основывается на положениях о  Федеральном и Территориальном фондах обязательного медицинского страхования.

     Функции Федерального фонда  обязательного медицинского страхования:

• выравнивает условия проведения обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации;
• финансирует целевые программы;
• утверждает типовые правила обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает нормативные и методические документы по обязательному медицинскому страхованию;
• участвует в разработке Базовой программы и вносит предложения по размерам тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет контроль за использованием средств;
• организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе обязательного медицинского страхования;
• осуществляет сбор и анализ информации о системе обязательного медицинского страхования;
• осуществляет иные функции.

     Функции Территориального фонда  обязательного медицинского страхования:

• аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет финансирование страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
• предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них средств;
• накапливает резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;
• совместно с Федеральной налоговой службой осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования страховых взносов;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;
• организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования;
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет другие мероприятия по организации обязательного страхования граждан.

Структура обязательного медицинского страхования  выглядит следующим образом (рис. 2).