Государственные внебюджетные фонды. ФОМС

2.2. Зарубежный опыт  финансирования медицинского обслуживания

     В мировой практике можно условно  выделить три способа финансирования медицинского обслуживания: финансирование медицинских расходов через государственный бюджет, социальное страхование и платные системы, финансируемые преимущественно из личных средств населения.

     Первый  способ — финансирование медицинских расходов через государственный бюджет, т.е. за счет налоговых поступлений.

     Основная  часть медицинских учреждений принадлежит  государству и их управление и планирование производится центральными органами власти. Такие системы действуют преимущественно в четырех странах — Великобритании, Италии, Дании, Ирландии. При этом допускается частная медицина. Так, например, в Великобритании 85% средств, направленных на развитие здравоохранения, приходится на долю государства, 15% — на другие источники финансирования.

     Запись  к терапевту производится по выбору, после чего терапевт направляет пациента к другому врачу — специалисту  — или при необходимости госпитализирует его. Эта система основана на различии между «лечением первоначальным» и «лечением специальным». Первое обеспечивается терапевтом, а второе в основном в больницах. Этот тип отбора позволяет отфильтровать сложные случаи (направляя больных из диспансера в стационар). Разгружая (теоретически) больницы, этот процесс позволяет лучше контролировать расходы на здравоохранение.

     Будучи  децентрализованной, система предполагает участие общин на уровне районов. Таким образом, персонал и администрация  в здравоохранении, а также страхование по болезням подчиняются «District Health Authorities». Это своего рода миниминистерства здравоохранения на уровне районов. Они финансируются центральным министерством. Планирование и оценка производятся на уровне районов промежуточной структурой. Больницы почти все национализированы и составляют сами по себе структуру, которая уполномочена управлять на региональном уровне всеми инфраструктурами. Эта система узко специализирована, механизм снабжения и спроса очень ограничен, конкуренция очень низка. Терапевты получают жалование от Национальной службы здоровья. Их заработок исчисляется по количеству больных, записавшихся к ним на прием.

     Недостаток: врачи хотели бы увеличения доходов. Пациенты же жалуются на недостаток персонала, на слишком длинные очереди, будь то «живые» или по записи, на обветшалость зданий.

     Однако  во многом Великобритания остается примером для подражания. Ее расходы на здравоохранение контролируются лучше, чем где-либо в мире. В 1998 г. расходы на здравоохранение 5,8% ВВП. Более того, британцы имеют хороший уровень системы здравоохранения. Некоторые области медицины имеют репутацию лучших в мире.

     Итак, централизованная система финансирования медицинских расходов позволяет  оптимизировать финансовые затраты за счет эффекта масштаба и обеспечить достаточный уровень медицинского обслуживания всем жителям.

      Второй способ —  социальное страхование.

     Государственные органы власти координируют медицинские учреждения, однако финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений. В большинстве стран с социальной системой страхования преобладает финансовое участие предпринимателей.

     Взносы  обязательны для всех получателей  доходов, но, как правило, они не взимаются с пенсионеров и людей с низкими доходами. При этом определенная часть медицинской помощи в момент ее получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование страховых фондов).

     Социальное  страхование применяется в большинстве  развитых стран: Франции, Канаде, ФРГ, Нидерландах, Швеции, Бельгии. В ряде стран, таких, как Швеция, Финляндия, действуют  системы смешанного бюджетно-страхового финансирования. Роль общего государственного бюджета в них выше, чем в странах с традиционно страховыми системами.

     Медицинские расходы рабочих и служащих во Франции покрываются, как правило, за счет соцстраха. Ежемесячные отчисления предприятий и организаций соцстраху составляют примерно 36%, из которых около 6,8% — из зарплаты трудящихся. Этот вид социальной защиты является обязательным для всех категорий рабочих и служащих. В случае болезни, временной или продолжительной нетрудоспособности им возмещают часть расходов на медикаменты в пределах 70—90%. Для более полного покрытия медицинских расходов существуют коллективные или групповые виды страхования.

     Коллективный  страховой договор может быть заключен руководителем предприятия на страхование либо всего персонала, либо по профессиям. Индивидуальное страхование медицинских расходов предусмотрено для людей свободных профессий и небольших производственных коллективов.

     Коллективное  и индивидуальное медицинское страхование  включает покрытие трех основных рисков: смерти, временной нетрудоспособности (инвалидности) и болезни. Как правило, медицинские страховые компании избегают страхования только медицинских расходов, так как, по статистике, оно является убыточным.

     В странах, использующих социальное страхование, преобладает косвенная форма организации медицинского страхования, когда застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами медицинского страхования и лечебными учреждениями.

     При косвенной форме медицинского страхования компенсация расходов на лечение, как правило, осуществляется двумя способами. При первом способе страховые фонды оплачивают расходы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным, непосредственно лечебным учреждениям или врачам общей практики. Второй способ предусматривает выплату наличных сумм самим застрахованным. Во Франции по существующему порядку застрахованный сам оплачивает услуги врача или больницы согласно действующему тарифу, а затем эти расходы частично или полностью возмещаются больничной кассой (страховой организацией).

     Среди многочисленных вариантов страховых  систем, обслуживающих обязательное медицинское страхование, можно выделить три основных: централизованное медицинское страхование, децентрализованно-территориальное медицинское страхование и медицинское страхование, основанное на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых медицинских страховых организаций.

     При централизованной системе медицинского страхования во главе стоит центральная  страховая организация, берущая на себя ответственность за страхование всех граждан страны, имеющих на это право. Например, во Франции система централизации фондов обязательного медицинского страхования базируется на едином страховом фонде. Определенные функции передаются местным отделениям. Преимущество такой системы состоит в относительной простоте управления, малых административных расходах; очевидный недостаток — ограниченные возможности для привлечения местных ресурсов, недостаточно оперативная реакция на потребности населения.

     Децентрализованные  системы обязательного медицинского страхования открывают более широкие возможности для привлечения дополнительных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь,— к предпринимателям и самим застрахованным. В децентрализованных системах право выбора не универсально, а страховые организации поставлены в достаточно жесткие рамки государственного регулирования и коллективной саморегуляции. Они ограничены в сфере установления ставок страховых взносов и особенно в ценообразовании. Цены на медицинскую помощь устанавливаются путем переговоров представителей ассоциаций.

     При наличии децентрализованного медицинского страхования, основанного на территориальных  медицинских страховых организациях, медицинские страховые организации действуют вне единой централизованной системы, что заставляет их ориентироваться в основном на местные нужды и учитывать складывающуюся социально-демографическую и эпидемиологическую ситуацию. Такая система позволяет лучше контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов, при ней значительно шире возможности привлечения дополнительных средств. Однако в условиях экономического кризиса обостряется проблема достижения социально гарантированного минимума, повышается потребность в более жестком планировании ресурсов, ограничиваются возможности привлечения дополнительных средств. Поэтому даже в странах с развитыми децентрализованными системами имеется тенденция к координации деятельности страховых организаций, создаются региональные и национальные страховые ассоциации для повышения устойчивости компаний. Этому способствует объединение медиков и усиление государственного регулирования.

     При обязательном медицинском страховании  имеется базовая программа — перечень заболеваний, которые, как правило, угрожают жизни клиента или здоровью общества в целом и излечение от которых гарантируется государством с помощью системы обязательного медицинского страхования. Практически во всех странах в рамках обязательного страхования на случай болезни объединены по существу два вида страхования: на оказание медицинской помощи и выплаты пособий по временной нетрудоспособности.

      Перечень услуг по обязательному страхованию во многих случаях показывает лишь ограниченное число заболеваний, чаще всего только те, которые непосредственно угрожают жизни больного. Остальные заболевания входят в перечень услуг добровольного медицинского страхования. При обязательном медицинском страховании каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от органа государственного или муниципального управления социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных

     Конечно, помимо обязательного медицинского страхования, основанного на узаконенных государством страховых взносах, в экономически развитых странах используется частное (добровольное) медицинское страхование.

     Добровольное  медицинское страхование строится на индивидуальной или групповой (страхование за счет работодателя) ответственности. Какова сумма страхового взноса, таков и объем получаемой медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование может быть: безвозвратным, в виде оплаты за дополнительные услуги, возвратным и премиальным. Обычно предполагается существование нескольких уровней и категорий добровольного медицинского страхования. Возможно группирование различных заболеваний, которые покрываются различными страховыми программами.

     К достоинствам развития добровольного  медицинского страхования относится возможность улучшения качества и доступности услуг здравоохранения, расширение потребительского выбора и роста числа источников инвестирования в данную сферу. В то же время добровольное медицинское страхование недоступно для людей с низкими доходами. К недостаткам добровольного медицинского страхования относится стремление медицинских страховых компаний исключить из списка своих клиентов лиц с высоким риском заболевания, неэтичное поведение клиентов, ориентированное на нерациональное потребление медицинских услуг.

     В Бельгии и во Франции, где высока доля дополнительного участия трудящихся в оплате медицинских услуг, возникли общества взаимопомощи, которые в обмен на оплачиваемые взносы могут брать на себя расходы по финансированию медицинских услуг. Во Франции членами подобных обществ является почти половина лиц, на которых распространяется обязательное медицинское страхование.

     Третий  способ финансирования медицинского обслуживания — платные системы, финансируемые преимущественно из личных средств населения.

     Сегодня США — единственная в мире индустриально развитая страна, которая не имеет единой системы государственного страхования и в которой медицинское обслуживание предоставляется преимущественно на платной основе.

     Расходы на здравоохранение в США самые  высокие в мире. В 2000 г. американцы истратили на здравоохранение 1 трлн. дол., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье. В целом медицинские услуги дорогостоящие, и многие предпочитают осуществлять превентивные мероприятия, оздоровительные процедуры, отсюда иное отношение к здоровому образу жизни. 

Таблица 7

Расходы на здравоохранение в некоторых странах в 1997 г.