Государственные внебюджетные фонды. ФОМС

Таблица 4

Структура расходов Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2005—2006 гг. (млн руб.) 

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право формировать нормированный страховой запас, а страховые медицинские организации — резерв. Различают запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий.

     В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

     Конкретные  направления использования резерва  финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию со страховыми медицинскими организациями. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

     Страховые медицинские организации выступают в роли посредников между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медучреждениями, а также медицинскими учреждениями, страхователями и гражданами.

2.2. Проблемы ФОМС

     По данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения. Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень медицинской помощи, необходимо расходовать не менее 500 дол. в год на одного жителя. В Российской Федерации расходуется около 80 дол. 

Таблица 5

Государственное финансирование здравоохранения, 1998-2000 гг., %ВВП 

     * расходы на здравоохранение и физическую культуру. 

     При этом сохраняется неутешительная динамика: доля расходов на здравоохранение в  Российской Федерации в процентах  от ВВП в 2001 г. составила 3,1%, 2002 г. - 3%, 2003 г. - 3,1%, 2004 г. - 2,8%, 2005-2006 гг. - около 3%.

     Государственные расходы на здравоохранение в  развитых зарубежных странах приведены в табл. 6.

     По  данным социологических исследований, в настоящее время примерно 60% всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40% составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам. Когда заработки врачей откровенно занижены, у них остается два варианта: либо ухудшать качество лечения (и это постоянно происходит), либо вынуждать пациентов доплачивать за услуги. 

Таблица 6

Расходы на здравоохранение в зарубежных странах в 2003 г. (% от ВВП)2 

     Реформа ОМС не была подготовлена организационно и методически. Типовая схема финансирования медучреждений различается по субъектам Российской Федерации: ряд территорий не имеют страховых медицинских организаций — их функции выполняют фонды обязательного медицинского страхования; ряд субъектов не имеют фондов и 7% субъектов Российской Федерации не имеют ни фондов, ни страховых медицинских организаций — все нововведения системы обязательного медицинского страхования реализуются через соответствующие управления здравоохранения.

     Установленный тариф взносов в Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования (3,4% до 1 января 2005 г. и 2,0% с 2006 г.) не обеспечивает потребности в финансировании медучреждений, поэтому доля участия государства (финансирование из бюджета) остается высокой. Территории столкнулись с той же проблемой, что и в межбюджетных отношениях,— наблюдаются существенные различия в возможных доходах (разный налоговый потенциал) и в требуемых расходах (различия в численности, составе населения, количестве медучреждений, их оснащенности, квалификации врачей, состава и видов заболеваний и т.д.), а на выравнивание различий в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направлялось до 2005 г. - 0,2%, в 2005 г. - 0,8% и с 1 января 2006 г. - 1,1%, чего явно недостаточно в масштабах страны. Разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 руб. до 2,5 тыс. руб. в расчете на одного жителя по регионам, т.е. 60 раз. Признано, что в ФФОМС для последующего перераспределения централизуется недостаточный объем средств. Так, например, бюджет ФФОМС на 2004 г. был утвержден в сумме 6,4 млрд. руб., в то время как, по расчетам специалистов, эту сумму необходимо было увеличить минимум в 5 раз. База налогообложения — фонд оплаты труда — занижается. Кроме того, явно недостаточен тариф взносов на неработающее население. Вплоть до 2000 г. наблюдались регулярные задержки платежей за неработающее население в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В результате программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи стали формировать исходя из финансовых возможностей, а не фактических потребностей в медицинской помощи. Дефицит финансирования Базовой программы ОМС на 2005 г. оценивался в 40% от ее стоимости.

     Расходы на реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи увеличиваются ниже уровня инфляции. Виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программой, превышают финансовые возможности бюджета и средств ОМС. Не удается преодолеть негативную тенденцию опережающего роста расходов над доходами. Снижение ставок ЕСН (2005г.) сократило поступления в систему ОМС, по официальным оценкам, на 16 млрд. руб. Возмещение выпадающих доходов из федерального бюджета предусмотрено лишь частично — в сумме 3 млрд руб. на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей).

     Медицинские учреждения до настоящего времени остаются государственными структурами. Мощности, состав персонала и деятельность лечебно-профилактических учреждений регламентируются жесткими нормативами и административной вертикалью управления. Из-за сохранившегося статуса собственности медицинские учреждения не способны стать полноценными субъектами рынка медицинских услуг. Так, руководитель лечебного учреждения, по существу, лишен права определять, каким должно быть соотношение между удовлетворением спроса в стационарной и амбулаторной помощи. Отсутствуют простые и понятные механизмы развертывания новых, сворачивания или перепрофилирования коек. Процесс формирования штатной структуры медицинского учреждения, нормирование труда медицинских работников остается в регламенте директив и нормативов Министерства здравоохранения, а не формируется путем естественного отбора в рамках рыночной конкуренции и механизмов регулирования этой конкуренции. В системе обязательного медицинского страхования выбор медицинского учреждения определяется страхователем, а не гражданином, отсутствует и свободный выбор врача. Цивилизованного рынка медицинских услуг в Российской Федерации нет.

     Основными финансово-экономическими проблемами современного российского здравоохранения являются:

• несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с размерами государственного финансирования здравоохранения;
• проблема выравнивания регионов по уровню финансирования территориальных программ. В целом по России разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 до 2500 руб. в расчете на одного жителя по регионам, т.е.60 раз;
• разнодоступность медицинских услуг;
• рост расходов населения на формально бесплатную медицинскую помощь, отсутствие социально приемлемых и экономически рациональных форм привлечения личных средств населения для финансирования здравоохранения;
• неудовлетворительная координация действий различных органов, осуществляющих финансирование здравоохранения;
• отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений к более рациональному использованию имеющихся средств;
• несовершенство действующей системы ОМС: слабая управляемость системой; неадекватные требованиям рыночной экономики планово-финансовые механизмы; невыполнение субъектами Федерации обязательств по уплате взносов на неработающее население; отсутствие стимулов к повышению эффективности использования средств участниками системы;
• недостаточная хозяйственная самостоятельность бюджетных учреждений здравоохранения и др.