Подход при работе с пожилыми людьми

           Умелое использование вопросов - это нечто мало  изученное   в  практике социальной работы. Оно очень важно, т.к. это не только сбор  информации,  но и один из путей начала процесса изменения.

           Репортерский тип вопросов  порой   может  достичь  успеха,  если  перед корреспондентом  намеренно  выдвигают  аргументы оппонента с тем,   чтобы привести к изменению.  Другими  способами  использования  вопросов,  которые подразумевают изменение как конечную  цель,  является  построение  их  таким образом: "Возможно это неправильно, но...", "Я не  совсем  понял  ...",  все они  стимулируют  отступление  клиента  от   обычной   схемы   поведения   и рассмотрение новых возможностей. Чтение нотаций или  преждевременные  советы нежелательны и не применяются опытными помощниками. В  случае  возникновения неловких моментов не нужно заострять на них внимание, можно к ним  вернуться позже, когда клиент уже справился с конкретной проблемой,  или  спросить  об этом же, но позже, когда он избавится от смущения.

           Другим типом задавания  "хороших"  вопросов  является  так  называемый "круговой опрос". Он применяется в семейной  терапии и позволяет оценить взаимодействие  и  функционирование  в  рамках  семьи  путем  предоставления одному из членов семьи возможности  прокомментировать  взаимоотношения  двух других членов, их  поведение.  Круговой  опрос  выявляет  различные  позиции участников,  дает  новую  информацию  о  том,  как  третья   сторона   видит взаимоотношения между двумя другими членами семьи [13, с.153].

           Гипотетические вопросы типа: "А  что было бы, если ...?"могут еще более прояснить ситуацию, а вопросы, когда предлагается описать идеальное  решение проблемы (с позиции клиента) могут  предложить  решение  проблемы.  Вопросы, ставящие проблему, предпочтительнее готовых ответов.  У  людей  обычно  свои взгляды на вещи и свои идеи. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1.3 Необходимые профессиональные качества социального работника 

           Хороший социальный работник  обладает следующими шестью качествами:

           1. Симпатия  или  понимание  -  попытка  видеть  мир   глазами  другого человека.

           2. Уважение, реагирование на проблему  клиента  таким  образом,  чтобы передать уверенность в том, что он сам может справиться с ней.

           3. Конкретность, четкость, чтобы тот,  кто  консультируют  максимально четко понимал проблему.

           4. Знание самого себя и оказание другим помощи в познании себя.

           5. Искренность, умение вести себя  естественно  во  взаимоотношениях  с клиентом.

           6. Сиюминутность, иметь дело именно  с тем, что происходит в   настоящий момент встречи [15, с.177].

          Представляют особую трудность для начинающих  социальных  работников умение определить, какие у них могут  встретиться  сложности  в  общении  и, соответственно, какие навыки необходимо продолжать практиковать.

           Исходя из этого, при работе  с клиентами  социальному работнику можно дать следующие рекомендации:

           - необходимо обладать знанием   и  пониманием  явных  и   тайных  причин поведения человека;

           - иметь навык межличностного  общения;

           - умело задавать вопросы;

           - пытаться устранить барьеры общения, приводящие к непониманию.

           Таким образом, изучив данный раздел,  можно говорить,  что социальные работники должны уметь слушать, наблюдать и реагировать.             Обретение  навыков посещения  клиентов,  понимания  специфики  их   жизни,   навыки   задавания вопросов, решения  проблем,  планирования  действий  -  все  это  далеко  не просто. Чтобы стать опытным советчиком (консультантом) мало быть  заботливым и понимающим, надо еще умело применять на практике многочисленные  приемы  технологии социального общения и разговора.

     В самом же общем смысле, построение коммуникации, в том числе и  с пожилыми людьми, строиться на базовых законах эффективного общения  и на понимании внутренней структуры процесса коммуникации. 

     Глава 2. Применение нарративного подхода при работе с пожилыми людьми в условиях медицинского стационара.

     2.1 Особенности общения с пожилыми людьми в условиях стационара 

     Данная глава, представляет собой попытку анализа автором применения нарративного подхода в работе с пожилыми пациентами, преимущественно в условиях медицинского стационара.

     Сложность обозначено й работы в стационарных условиях, состоит в первую очередь, в малом периоде возможного контакта психолога с пациентом – 2-4 недели, что определяется спецификой стационарной медицины. Соответственно, исходя из загрузки социального работника общением с другими пациентами, контакт с каждым из них возможен в среднем два раза в неделю. Значит, за весь период пребывания больного в стационаре это составляет от одной до восьми, редко десяти встреч. Это делает трудно достижимым в результате психокорреции значительных изменений в жизни пациента. Поэтому перед социальным работником, работающим в клинике, встает задача подбора методик, в том числе нарративного подхода, для краткосрочного психотерапевтического воздействия на пациента, в частности, психологической коррекции его состояния [11, с. 81].

     Эта особенность работы медицинского психолога  в условиях стационара усугубляется тем, что, как отмечают многие исследователи, «в преклонном возрасте снижается способность к обучению и переменам (пластичность)». 
Пожилые люди в основном ведут себя как «жалобщики» – они не признают своей ответственности за настоящую ситуацию и/или проблему, ищут причины в окружающих людях или обстоятельствах, а себя считают неспособными участвовать в их разрешении больше, чем они это уже делают. При этом жесткость (ригидность) мышления пожилых клиентов делает их мнение и высказывания категоричными, безаппеляционными. Их мир – это сформированные нормы, идеи, концепции, которые они, с одной стороны, не готовы пересматривать, и которые, с другой стороны, являются для них опорой и поддержкой в изменяющемся с возрастом соотношении их активности и отстраненности в процессе преобразования окружающей дествительности. Поэтому они сопротивляются и/или не способны изменить или даже скорректировать свои твердые убеждения. Это отсутствие гибкости мышления, невосприимчивость к новым веяниям усугубляются по мере старения человека. 
Поэтому традиционные направления социальной работы, ориентированные на достижение кардинальных изменений в поведении, мышлении, восприятии себя и окружающей дествительности наталкиваются на жесткое сопротивление изменениям, нежелание пожилых клиентов работать над своим участием (ответственностью) в неустраивающей их ситуации, часто это проявляется и в обесцениевании действий и профессионализма психолога [23, с. 107].

       Еще одним очень сложным моментом в работе с пожилыми пациентами является то, что они склонны больше жить воспоминаниями, сравнением нынешней ситуации с эпизодами или периодами прошлого. В этом самом прошлом они вспоминают себя во взаимодействии с какими-то конкретными лицами, поэтому легко и гораздо быстрее, чем в работе с лицами среднего возраста, возникает перенос на психолога. При этом они часто не скрывают этого ни от себя, ни от собеседника, проговаривая, кого он напоминает пациенту. Таким образом, пожилой человек определяет (диктует и навязывает) конкретные ролевые отношения с психологом, которые достаточно трудно преодолеть или изменить в процессе психотерапии, опять-таки вследствие значительной жесткости их мышления и суждений.

       Поэтому идея социального конструктивизма, что «наш опыт и знание о мире постоянно порождаются или конструируются людьми в повседневном взаимодействии друг с другом. В процессе повседневного лингвистического взаимодействия мы создаем и воссоздаем понятия, категории, объекты, с которыми мы знакомы», являющаяся основой нарративнного подхода, воодушевила нас на попытки организовать в своей консультативной практике пересказывание историй, которые рассказывают сами пожилые пациенты, вместо традиционного анализирования и интерпретации и/или их переформулирования. При этом в своих пересказах мы осуществляли смещение фокуса внимания с тем о неизбежности, бессмысленности, безнадежности, невозможности изменений, обвинений в адрес внешнего мира, на темы опыта, компетентности, достижений, мудрости, сохранности и стабильности, непрерывности процесса развития.

        В своей работе мы опирались также на следующие принципы нарративного подхода , сформулированные его идеологами, создателями, разработчиками и практикующими нарративными консультантами. 
          Реальности социально конструируются.

      Реальности конструируются через язык. Процесс разговора не нейтрален или пассивен. Каждый раз, когда мы говорим, мы создаем реальность. 
            Реальности организуются и поддерживаются через нарратив. Ключ к этой терапии в том, что в любой жизни всегда больше событий, которые не удостаиваются истории, чем те, которым повезло. Даже в самых длинных и развернутых автобиографиях за их пределами остается больше, чем в них включено. Это означает, что когда жизненные нарративы несут болезненные смыслы или предлагают, как кажется, неблагоприятный выбор, они могут быть изменены путем выявления других, ранее не помещенных в историю событий или извлечения нового смысла из уже получивших свою историю событий, что позволяет конструировать новые нарративы.

        Не существует абсолютных истин. Когда одни и те же «факты» пересказываются с различных точек зрения, они приобретают совершенно разные смыслы.

       Каждый человек анализирует свою жизнь, вспоминая время от времени те или иные ее отрезки. И чем жизнь длиннее, тем больше есть того, что можно вспомнить, а еще важнее рассказать об этом другим, чтобы взглянуть на со стороны, переосмыслить. Пожилые люди часто одиноки, поэтому им важно иметь собеседника, который позволяет высказаться, причем так, как они сами этого хотят. Как показывает наша практика, клиентам, в том числе пожилым, очень импонирует профессиональная позиция нарративного консультанта - заинтересованного слушателя, который, с одной стороны, внимательно относится к жалобам, проблемам и тем историям, которые о них рассказывают клиенты, а с другой стороны, отыскивающий в этих историях иной, жизнеутверждающий смысл их существования, и, наконец, помогающий самому пациенту пересоздать свою жизненную историю желанным ему образом.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2.2. Структура нарративного подхода в условиях стационара 

     На  основе анализа психологической  литературы, можно выделить следующие  структурные компоненты  нарративного подхода:

     1. Слушание истории клиента.

     2. Выявление проблемной (доминирующей) истории.

     3. Экстернализация проблемы. Называние  (присвоение имени) проблемы. 
         4. Деконструкция проблемной истории.

     5. Выявление уникальных эпизодов  и начало альтернативной истории. 
          6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема).

     7. Уплотнение альтернативной истории

     8. Обсуждение будущего в свете  новой истории (без проблем) 
          9. Выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем [22, с. 114]

                                Слушание истории клиента.

          Сама идея нарративной  практики – переконструирование  истории (нарратива) клиента - делает процесс  выслушивания основополагающим моментом терапии. При этом психолог одновременно ведет анализ двух направлений, всегда сосуществующих в любом повествовании: 1) проблемно насыщенные периоды и эпизоды, 2) благополучные ситуации и отрезки жизни клиента. 
В работе с лицами пожилого возраста можно столкнуться с рядом особенностей способа предъявления ими своего нарратива:

          1. В каждый конкретный момент они заранее готовы говорить только на конкретную тему. Другие темы их в этот момент не интересуют настолько, что если они даже начинают о них говорить, то все равно возвращаются к волнующей, актуальной для них. Поэтому, чтобы установить хороший контакт и помочь пожилому человеку развернуть свою историю, мы интересовались тем, что его сейчас больше всего беспокоит, о чем думается, что интересует; 
                2. Пожилой человек, начав говорить, трудно переключается с одной темы на другую – ему важно довести свое повествование до конца так, как это у него получается, им мыслится. Только в этом случае он потом может совместно с психологом делать обобщения, искать исключения, перестраивать всю логику своего рассказа. Предложение со стороны собеседника (психолога), еще до изложения ими своего сюжета, перейти от одного факта жизненной биографии или темы беседы (например, от болезней к домашней обстановке) создает у них ощущение неприятия их как личности, незначимости всего, что они говорят; 
                 3. Им очень важно быть выслушанными как можно больше. Они ищут скорее не собеседника для диалога, а слушателя для монолога, будучи часто лишены этого в своей реальной жизни. Это требует от психолога не только терпения и способности сохранять интерес и доброжелательность в процессе всего их рассказа (слушания), но и выделение для этого дополнительного времени. Поэтому процесс работы с пожилыми людьми занимает, в среднем, больше времени, чем с лицами среднего возраста. При этом длина каждой встречи может сильно различаться, что зависит как от состояния пожилого человека, желания общаться, так и от задаваемой им темы: она может быть только вскользь упоминаемой или широко разворачиваемой;