Подход при работе с пожилыми людьми

           4. Будучи выслушанными, они какое-то время не стремятся больше говорить о своей жизни так подробно – эта потребность удовлетворяется на какое-то время. Предложение же психологом регулярных, четко определенных по длительности и периодичности повторения встреч они подчас воспринимают как принуждение, навязчивость – настораживаются, замыкаются, вплоть до отказа от повторных встреч;

          5. Пожилому человеку важно руководить процессом беседы, и в особенности ее границами: задавать тему, вести сюжет, заканчивать встречу, отслеживать начало и регулярность последующих, в том числе их частоту и общее количество.

                     Выявление доминирующей истории

     Беседа  со специалистами «помогающих профессий», в том числе с психологом, связывается  у людей с необходимостью искать в своей жизни недостатки, трудности, которые, как он считает, невозможно разрешить. Поэтому наши клиенты рассказывают так называемые «проблемные истории», в которых они представляются беспомощными жертвами или обессиленными борцами, обиженными и непонятыми, несчастными и несостоятельными, часто практически уничтоженными.

       При этом в процессе рассказывания, человек начинает воспринимать себя и свою ситуацию именно в том ключе, в каком он предъявляет себя как героя рассказа. Таким образом, сам дух (эмоциональная окраска) его истории влияет на жизненную позицию рассказчика. В этом смысле у пожилого человека гораздо больше, чем у молодых, жизненного материала, который он может окрашивать тем или иным к нему отношением. Соответственно, и действие такой рассказ, например, о бессмысленности прожитой жизни, оказывает более мощное – прошлого у пожилых значительно больше, чем будущего, о котором можно мечтать, надеяться на кардинальные перемены.

     Экстернализация проблемы.

     Называние (присвоение имени) проблемы процесс вербализации доминирующей истории создает определенное отношение рассказчика к самому себе, делая его носителем, источником, содержанием и жертвой проблемной ситуации. М. Уайт, опираясь на принцип «Человек не есть проблема. Проблема – это проблема, а человек – это человек», предложил технику экстернализации. Суть ее состоит в том, что человек рассматривается не как вместилище проблемы, а как субъект, находящийся с ней во взаимоотношениях. Однако сложно говорить об отношениях с чем-то неопределенным, поэтому проблеме дается имя. Тогда возможным становится обсудить два их аспекта: 1) как проблема влияет на человека, 2) как человек влияет на проблему.

     Так например, пациент клиники экстернализирует болезнь и обсуждает свои взаимоотношения  с болезнью: 1) как болезнь повлияла и влияет на его жизнь (состояние, восприятие мира, отношения с окружающими), 2) как он сам влияет на болезнь (позволил развиться, отслеживает или нет нужный режим и образ жизни, вписывает в отношение к себе и во взаимоотношениях с окружающими). Таким образом из «больного человека» он превращается в «личность, имеющую отношения с болезнью».

     В работе с пожилыми людьми часто звучат такие названия: беспомощность, депрессия, ранимость и слезливость, безнадежность  и др. В ответ на вопрос «Что с  ним делает конкретное состояние?», часто пожилой человек отвечает «Делает слабым, беззащитным». Зато вопрос, например, «Что вы делаете со своей беспомощностью?» вызывает не только удивление, но и порождает неожиданный часто для самого человека ответ «Ищу помощи», являющийся началом новой истории, о том, как он использует эту самую беспомощность в борьбе с одиночеством или болезнью.

     Деконструкция проблемной истории.

     Любая история имеет начало. Соответственно, и та проблемная, которой было присвоено  имя, тоже когда-то началась. До этого  ее не было. Для пожилых людей  очень важны воспоминания о периоде, когда они были активны, самостоятельны, включены в жизнь значимых значимым, нужным, здоровым и т.д. Таким образом, постепенно развеивается конкретный социальный миф, звучащий в рассказе клиента. Например, о «неспособности стариков обеспечить себя даже самым необходимым»: в нашей стране именно пожилые люди демонстрируют поистине чудеса приспособляемости, «выживания с соблюдением приличий» в условиях отвержения со стороны, как макро – так и микросоциума.

     Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории. 
Однако, как известно, «жизнь – она полосатая». В каждой жизненной истории имеются светлые периоды радостей, удачи, преодоления трудностей. Именно эти уникальные эпизоды отслеживает психолог в доминирующем (проблемном) нарративе клиента. Выявляя их, уточняя функции, действия и способности, которые применял клиент в этих ситуациях, психолог побуждает клиента к созданию альтернативной истории, где либо проблем нет вообще, либо рассказчик их побеждает, либо проблемы способствуют его личностному развитию или получению нового жизненного опыта.

       У пожилых людей, обремененных жизненными трудностями, эмоциональная подвижность сдвигается постепенно в сторону сниженного настроения. Они становятся склонными отмечать только тяжелые моменты и ситуации, с которыми им приходится бороться. Выявление «светлых промежутков» снимает глобальность действия проблем на жизнь человека. 
Так, пожилая пара обнаруживает в беседе с психологом, что эпизоды госпитализации одного из них подтверждают не столько рассказ о том, как второй плохо за больным ухаживает, сколько историю о взаимопомощи, любви и внимании друг к другу, которыми наполнена вся их жизнь.

     Перенаименование  проблемы.

     Психолог, используя речь клиента, дает название истории клиента не в терминах его несостоятельности, как это  делает сам клиент, а исходя из его достижений, умений, личностных возможностей. Таким образом, клиент получает «взгляд с изнанки», изнутри своего опыта, наполненного смыслом жизненной перспективы.

     Например, рассказ о « наступившей недееспособности и никчемности» может переименовываться в историю о «праве на отдых для использования накопленного опыта в личных целях»; нарратив о «беспомощном больном» может получить название «использование максимум возможностей для поддержания здоровья».

     Уплотнение  альтернативной истории.

     Однако  влияние проблемной истории, сформированной в течение длительного времени  и под действием мнения окружающего  мира, остается доминирующим.

       Поэтому создание альтернативной истории, ее наполнение (уплотнение) вплоть до обретения способности противостоять доминирующей, воссоздается на каждой встрече вновь и вновь. И не важно, ведутся ли встречи с психологом ежедневно или с большими перерывами. Альтернативная история формируется у пожилых очень медленно, «по крупинкам», а рассыпается мгновенно. Для них очень характерен «откат назад» с каждым отрицательным для них жизненным эпизодом (болезнью, ссорой с родными, оскорблением на улице и др.). 
Особенно это заметно у пожилых одиноких людей. Ограниченность или полное отсутствие общения не позволяют им получать в достаточном объеме подкрепление своим положительным изменениям в отношениях с окружающими.

     На  этом фоне длительное сопровождение  пожилых людей (периодические встречи  с психологом в течение нескольких лет) является для них необходимым, и превращается для психолога в постоянное уплотнение альтернативной истории. Чаще всего это нарратив о том, как они все больше находят способов применить свой жизненный опыт, в том числе беседы с психологом, для организации самопомощи во все более усложняющейся ситуации старости.

     Обсуждение  будущего в свете  новой истории.

     Беседа  с пожилыми людьми о будущем неизменно  приходит к теме смерти. Независимо от того, как у данного человека она звучит (страх, интерес, примирение с неизбежностью смерти или др.), его отношение к смерти должно обсуждаться обязательно. По нашим наблюдениям именно эти экзистенциальные переживания блокируют способность пожилых лиц планировать свою жизнь. Интересно, что именно после бесед о смерти большинство пожилых клиентов начинают более свободно говорить о планах на ближайшее и даже отдаленное будущее. Причем разговор о том, что станет с миром (в общем, и с их близкими, в частности) после их смерти, облегчает возможность обсуждения конкретных планов их действий в реальной жизни, как сегодняшней, так и в ближайшем будущем. Они становятся способны обсуждать имеющиеся у них межличностные и социальные отношения, в том числе возможные изменения собственного поведения. Если эти перемены рассматриваются с точки зрения уже простроенной альтернативной истории, то человек осуществляет их незамедлительно. Таким образом, в каждой последующей беседе появляется все новый материал для обсуждения полученного нового опыта, позволяющего, в свою очередь, вновь простраивать и корректировать планы на будущее.

     При этом простраивается логика неизменной непрерывности и взаимосвязанности жизненной линии времени. Настоящее использует прошлое. Но и все будущее строится на основе базы, которая сформирована в прошлом. Реконструируя настоящее, так чтобы применить накопленный в прошлом опыт, люди влияют на будущее и создают его с участием своих знаний и умений.

     Выявление ресурсов клиента, способствующих поддержанию новой  реальности в настоящем  и будущем.

     Одну  из важных проблем (жалоб) для пожилых  людей составляет сужающийся (объективно) круг связей с внешним миром: меньше становится контактов, интересов, деятельности. Возникает тема изоляции. Наш опыт показывает, что обсуждение с пожилым человеком информации, например, об имеющихся для пенсионеров льготах при посещении музеев, концертов, вопросы социального обеспечения, еще им не реализованные, позволяет перевести беседу в процесс поиска нереализованных возможностей. Это позволяет обсудить те увлечения и интересы, которые человеку приходилось откладывать в период активной социальной деятельности, и выявить, какие из них теперь стали доступны.

       Важной также для обсуждения с пожилыми пациентами является тема снижения ими собственной активности в поддержании и восстановлении утерянных или приостановившихся контактов. Обсуждение где они могут создавать новые знакомства, как восстановить старые, само по себе является мотивирующим и подтверждающим их способность к реорганизации своей социальной жизни.

     После таких бесед пожилые люди часто устанавливают новые отношения. Если же они даже ничего не меняют в своей жизни, их эмоциональное и физическое состояние после таких бесед значительно улучшается: границы мира раздвигаются засчет перспектив, которые они могли бы использовать, но не делают этого сами. Так тема изоляции замещается (частично или полностью) темой свободы, в частности, относительно выбора образа и распорядка собственной жизни.

     Еще одной и, возможно, наиболее трагичной, является распространенное в обществе убеждение о «бесполезности стариков». На самом же деле, каждый пожилой  пациент – носитель уникальной мудрости: с одной стороны, как представитель конкретной культуры и исторической эпохи, а с другой стороны, как носитель личного жизненного опыта. Поэтому в процессе нарративной практики доминирующая история о «ненужности в старости» пересказывается в альтернативный «нарратив о мудрости». Обсуждается мудрость, которой пожилой человек может делиться, а может, нет, но все равно он ее вместилище. Если он сам хочет делиться, то тогда - с кем именно. Какие пути у него для этого есть. Как он это делал и делает, будет делать. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2.3 Проблемы пожилых людей, в контексте нарративного подхода

     В данном разделе представлены проблемы, наиболее часто звучавшие в устах  пожилых пациентов, подвергшихся коррекции  в процессе работы с ними автора в нарративном подходе. А именно:

1. Потеря смысла жизни.
2. Ощущение ненужность близким.
3. Предательство собственного тела.
4. Неспособность поддерживать привычный образ жизни (особенно физически).
5. Зависимость от других (близких, окружающих, социума).
6. Сужение круга социальных контактов.
7. Страх смерти.

     Каждая  проблема может быть проявлена наиболее ярко в конкретном случае - такие  примеры клиентов и приводятся в  данной статье. Однако, часто они  переплетены, взаимосвязаны, неразделимы. Тогда у пожилого человека появляется ощущение безысходности, неопределенности, беспомощности, экзистенциального одиночества. Поэтому в своей работе мы пришли к выводу о необходимости выделять их как отдельные проблемы или аспекты одной проблемной (настоящей) жизненной ситуации (техника разъединения проблем). Уже одно это, как показывает наш опыт, структурирует жизненную ситуацию клиента, отграничивает ее, делает менее глобальной, помогая справляться с ней (вернее давая надежду, что с ней можно справляться поэтапно)

     Потеря  смысла жизни.

        Часто анализ пожилым человеком смысла жизни осуществляется в форме выражения своего отношения:

А. к жизни в ее течении во времени (линия времени, временная шкала)

Б. к  себе как социальной личности (своей  принадлежности обществу) 
Называя проблемой отсутствие смысла жизни, пожилые пациенты объясняют свою неудовлетворенность, исходя из ряда конкретных умозаключений или их последовательностей, которые приведены ниже.

Отношение к настоящему. Сегодняшняя (настоящая) жизнь клиента, по его мнению: 
1) не насыщена значимыми для данной личности событиями и/или делами, в которые он может быть включен (участвовать) и/или 2) насыщена незначимыми (незначительными) событиями.

Отношение к прошлому:

Все что значимо, осталось в прошлом. - Нет смысла ни в настоящем, ни в будущем или вся прожитая жизнь пересматривается и оценивается как бессмысленная: "Зачем все это делалось? Как повлияло на сегодня? Чем помогло (ничем не помогло) мне тогда и теперь? Кому это все нужно (было тогда и/или сейчас)?"