Медицинское страхование

1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Общая характеристика медицинского страхования и его                     роль в защите имущественных интересов граждан

Проблема здравоохранения в Республике Беларусь является достаточно острой. Единственным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет. Но значительное увеличение стоимости медицинской помощи в настоящее время сделало невозможным ее финансирование исключительно из средств бюджета. Здравоохранение постоянно требует новых финансовых вливаний для дальнейшего развития на уровне мировых стандартов. Привлечь дополнительные источники для покрытия затрат на здравоохранение в соответствии с их реально складывающейся стоимостью возможно путем изменения принципа финансирования этой сферы, используя в том числе метод страховой медицины.

Страховая медицина – это метод финансирования здравоохранения, в том числе научных исследований и разработок в области медицины, подготовки медицинских кадров, строительства учреждений здравоохранения, затрат на приобретение оборудования и т.п.; кроме того, он включает финансирование затрат на медицинское обслуживание населения. Финансирование последних осуществляется через систему медицинского страхования [1, с.167].

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Оно относится к видам личного страхования, пре­доставляющим страховую защиту в случаях неблагоприятного воздействия страховых рисков на состояние здоровья застрахованных [2, с. 223].

Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при заболевании застрахованного лица.

Страховое возмещение в этом случае приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика) [1, с. 167].

В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов.

Цель медицинского страхования – обеспечение гарантий гражданам при возникновении страхового случая в получении медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактики заболеваний [2, с. 223].

Следует отметить, что специфика отношений в медицинском страховании сказывается и на составе участников этих отношений. Наиболее важное отличие – в состав основных участников страховых отношений включается медицинское учреждение. Если в других видах страхования страхователь (застрахованное лицо) получает возмещение непосредственно от страховщика, то в медицинском страховании это не так. Страхователь и  застрахованный   получают медицинскую помощь от медучреждения. Страховщик же оплачивает медицинскому учреждению его услуги.

Страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования.

При платной медицине медицинское страхование является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь; при бесплатной медицине – дополнительным источником финансирования медицинских затрат [3, с. 294].

Риск заболеваний может иметь для страхователя два вида финансовых последствий: во-первых, потерю доходов на время болезни; во-вторых – дополнительные расходы на лечение. Вторая группа последствий может быть компенсирована через систему страхования [2, с. 223].

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими  организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования [3, с. 295].

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Он гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определены его условиями. Определяющим в организации страховых отношений в медицинском страховании является то, что этот вид страхования возможен только в условиях платного предоставления медицинских услуг. Именно высокая стоимость медицинского обслуживания побуждает страхователя к заключению договора медицинского страхования, а страховое обеспечение становится гарантией, а зачастую и условием получения медицинской помощи [2, с. 223].

Страховые медицинские организации заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими учреждениями. Договоры с медицинскими

учреждениями направлены на возмещение данным структурам затрат на лечение застрахованных граждан за счет средств страховой организации. Размер страховой суммы определяется исходя из указанной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного.

Страховые программы предоставляют населению квалифицированную помощь в соответствии с их потребностями, обеспечивают право выбора  врача и учреждения.

В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения.

Помимо организации и финансирования медицинской помощи застрахованным гражданам страховые организации осуществляют контроль за объемом, сроками и количеством медицинских и иных услуг, устанавливают размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, принимают участие в определении тарифов на медицинские услуги, в аккредитации медицинских учреждений и др.

Следует отметить, что страховые медицинские организации получают право на проведение медицинского страхования только после получения соответствующей государственной лицензии [2, с. 225].

Таким образом, медицинское страхование направлено на пре­доставление страховой защиты в случаях неблагоприятного воздействия страховых рисков на состояние здоровья застрахованных. При этом страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования.

1.2. Характеристика форм и видов медицинского страхования

Медицинское страхование подразделяется на различные виды:

      страхование расходов на амбулаторное лечение;

      хирургических расходов;

      расходов на пребывание в больнице;

      на случай установления диагноза одного или нескольких заболеваний и т.п. [2, с. 223].

Все виды медицинского страхования можно классифицировать по различным признакам (рисунок 1.1).

Рисунок 1.1 – Классификация видов медицинского страхования

Примечание – Источник: [2, с. 224]

По срокам действия различают краткосрочные (сроком до 1-го года) и долгосрочные (свыше 1-го года) виды медицинского страхования.

По формам выплат все виды можно разделить на две группы:

1.             виды медицинского страхования, по которым в соответствии с условиями страхования выплачиваются фиксированные суммы при наступлении страховых случаев (страхование суточных выплат на период госпитализации, на случай установления диагноза одного или нескольких заболеваний и т.п.);

2.             виды медицинского страхования, по которым размер выплат зависит от понесенного ущерба, вызванного страховым случает (страхование расходов на пребывание в больнице, хирургических расходов, на амбулаторное лечение) [2, с. 224].

Медицинское страхование может осуществляться в обязательной и добровольной формах. Цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счет медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленной основе и в гарантированных размерах. В связи с этим систему обязательного медицинского страхования можно рассматривать с двух точек

зрения:

             во-первых – это составная часть системы государственной социальной защиты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхования);

             во-вторых – это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг [1, с. 168].

Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются субъекты, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием. К ним относятся:

             для неработающих граждан – органы государственного управления;

             для работающих - предприятия, организации и учреждения.

Страховые взносы уплачиваются предприятиями за счет своих доходов (прибыли), учреждениями непроизводственной сферы – за счет местных ассигнований, т.е. средств соответствующих бюджетов [1, с. 168].

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

б) диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

в) осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

г) стационарную помощь [3, с. 297].

Добровольное медицинское страхование преследует ту же цель, что и обязательное, - предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Оно отличается от обязательного тем, что:

   является отраслью не социального, а коммерческого страхования, относится к сфере личного страхования;

   это дополнение к системе обязательного медицинского страхования, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных программой обязательного медицинского страхования, т.е. более широкого спектра услуг и более высокого качества;

   в нем присутствует принцип страховой эквивалентности, т.е. по договору застрахованные получают те виды медицинских услуг и в том объеме, за который будет уплачена страховая премия;

   их программы не регламентируются государством, в них реализуются потребности и возможности каждого отдельного гражданина [1, с. 169].

Сравнительная характеристика добровольного и обязательного медицинского страхования представлена в таблице 1.1.

Таблица 2.1 – Сравнительная характеристика добровольного и обязательного

                    медицинского страхования