Медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование – обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств обязательного медицинского страхования.

              Так же договор страхования может быть заключён на срок до года, либо свыше года – краткосрочное и долгосрочное страхование соответственно.

По формам выплат все виды можно разделить на две группы:

1)                 Виды медицинского страхования, по которым в соответствии с условиями страхования выплачиваются фиксированные суммы при наступлении страховых случаев (страхование суточных выплат в период госпитализации, на случай установления диагноза одного или нескольких заболеваний и т.п.)

2)                 Виды медицинского страхования, по которым размер выплат зависит от понесённого ущерба, вызванного страховым случаем (страхование расходов, на амбулаторное лечение).

Медицинское страхование может осуществляться в формах государственной либо платной медицины [24, c. 223-225].

Государственное здравоохранение предполагает одинаковые медицинские услуги для всех социальных групп. Но, для того чтобы удовлетворять запросы всех слоёв общества, необходимо обеспечить достаточно высокий уровень сервиса, чего достигнуть в условиях недостаточности бюджетного финансирования достаточно сложно [10].

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей [20].

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключённого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими учреждениями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование — составная часть социального страхования — является ведущим видом медицинского страхования в странах с социальной рыночной экономикой. Цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счёт медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленной основе и в гарантированных размерах. В связи с этим систему обязательного медицинского страхования можно рассматривать с двух точек зрения:

   во-первых  - как составную часть системы государственной социальной защиты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхования);

              во-вторых  - как  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг [8, c 168].

              Размеры взносов и порядок их уплаты определяются законом.

Так, например, в России на социальное страхование большинство работодателей (для всех форм собственности) отчисляет 39% от фонда оплаты труда. 28% этих отчислений приходится на пенсионное страхование. Кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. Обязательное медицинское страхование составляет всего 3,6% средств по отношению к фонду оплаты труда. Этот гарантированный государством целевой фиксированный взнос представляет собой экономическую базу системы здравоохранения.

              В Республике Беларусь пока только планируется введение обязательного медицинского страхования [2].

Добровольное медицинское страхование

              Добровольным  медицинским страхованием является деятельность по

формированию  страховых  фондов  за  счет  дополнительных   денежных

взносов  предприятий,  организаций,  учреждений  независимо  от форм собственности,  а  также  отдельных граждан, пожелавших застраховать свое    здоровье   из  личных  средств.  Эту  деятельность   следует рассматривать  как проявление экономического регулирования спроса на медицинскую помощь [5].

              Предметом добровольного  медицинского  страхования  является оказание  физическим  лицам  медицинской  помощи,  осуществляемой на основе договоров,  заключенных между  страховщиком  и  страхователем (договоры  добровольного страхования медицинских расходов),  а также страховщиком  и   организациями   здравоохранения,   предусмотренной программами добровольного страхования медицинских расходов.               Основными задачами  добровольного  медицинского  страхования являются:

- разработка   программ  добровольного  страхования   медицинских расходов, адаптированных к различным уровням финансовых возможностей

страхователей, а   также    возможностям    организаций  здравоохранения;   

- привлечение  дополнительных  финансовых  средств  в организации здравоохранения.[4]

              Цель   добровольного  медицинского  страхования  -   укрепление здоровья  населения  путем создания экономической заинтересованности предприятий  и  граждан  в  охране  здоровья,  достижение  на основе принципов    страховой       медицины   высокого  уровня   медицинского обслуживания населения, гарантированного страховыми программами. Добровольное      медицинское    страхование     основывается   на системе

рыночных   отношений   в  области   здравоохранения, где в качестве товара

выступают       услуги       здравоохранения,   а    покупателями      являются

предприятия,    организации  или     частные  лица.     Страховые учреждения

являются структурами,  экономически заинтересованными в    сохранении

здоровья людей, а медицинские учреждения решают задачи по расширению

рынка  медицинских  и сервисных  услуг,   предоставлению   их в большем

объеме и более высокого качества.

              Важнейшей   особенностью  системы  добровольного   медицинского

страхования   является   то,   что   любая дополнительная     медицинская

помощь, услуга, оказанная   застрахованным,   должна   быть оплачена. Цена

является    договорной  и    должна   учитывать   интересы   всех субъектов

страхования.

Разумность  и    обоснованность        устанавливаемых        цен стимулирует

объем  и  качество  медицинской    помощи, эффективность  использования

ресурсов,  заинтересованность врачей    и    медицинских    учреждений в

расширении  программ добровольного медицинского страхования и служит

гарантией   обеспечения населения  оптимальным   уровнем    медицинской

помощи [5].

Сравнительный анализ основных положений добровольного и обязательного страхования выявляет значительное количество их различий, особенностей и специфики.

Таблица 1.1 Сравнительная характеристика добровольного и обязательного медицинского страхования

Примечание: источник [6]

Различными являются признаки, по которым классифицируются виды добровольного медицинского страхования. В любом случае  основным критерием является объект страхования, в то время как в обязательном страховании – категории страхователей.

Следует отметить тот факт, что добровольное  и обязательное медицинское страхование в своём корне преследуют одну и ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования. При этом общая цель достигается совершенно разными средствами, что обуславливает существенные их различия по содержанию, характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразованию.

1.3 Зарубежный опыт в области медицинского страхования

В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения.

1. Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других; в них проживает более 1 млрд. человек - свыше четверти всего населения мира.

2. Преимущественно государственная (Великобритания.)

3. Преимущественно частная (платная) система [12].

1.                  Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности и тесно связана со всей системой социального страхования. В Австрии, Бельгии  и Люксембурге социальное страхование распространяется на все население. В Нидерландах обязательным страхованием охвачено 70% населения, за исключением самозанятых и граждан с доходами, превышающими установленный уровень (30% населения), которые страхуются на добровольных началах. В Германии 85% населения охвачено обязательным страхованием, 7,5% населения участвуют в социальном страховании на добровольных началах, остальные используют частное страхование [23].

          На государственный уровень проблему медицинского страхования вывел великий собиратель немецких земель Отто фон Бисмарк в ходе своих социальных реформ. В 1881-ом году он выдвинул идею обязательного социального страхования всех служащих, куда медицинская страховка вошла в первую очередь. С тех пор все работники, а также члены их семей, на территории Германии с доходом, не превышающим определённую законом сумму, обязаны иметь медицинскую страховку.
         Сумма годового дохода, выше которой обязательную государственную медицинскую страховку иметь уже не обязательно, меняется каждый год. Законодатели стараются постоянно увеличивать эту сумму, чтобы больше людей попадали под обязательное страхование. В этом году те, кто получает в год более чем 44.100 €, могут решать самостоятельно, нужна ли им медицинская страховка.

Все остальные обязаны отдавать в больничные кассы от 12 до 16% годового дохода. На данный момент в Германии около 250 государственных страховых компаний предоставляющих медицинское страхование.
          В принципе, все основные медицинские услуги предоставляются бесплатно. Но есть исключения в виде "неосновных" услуг. Если страховые взносы в больничную кассу находятся на уровне минимума(12%), то значительную часть "неосновных" расходов приходится платить самостоятельно.
          Однако, все необходимые для здоровья медицинские потребности оплачиваются кассами на 100%. Для детей в возрасте до 18-ти лет вообще не существует никаких "неосновных" расходов. Любые прописанные врачом процедуры и медикаменты оплачиваются страховкой.

Все в Германии вольны самостоятельно выбирать лечащих врачей. Никто не привязан к районным поликлиникам или региональным медицинским учреждениям.

Помимо государственных больничных касс существуют частные кассы. В них система оплаты устроена несколько иначе. Сначала больной самостоятельно платит за лечение, затем посылает счета в страховую компанию, которая возвращает ему деньги. На каждого члена семьи надо заключать отдельную частную страховку и платить тоже приходится отдельно. Но если доходы велики, то это всё равно может быть дешевле, чем 12% от зарплаты. Таким образом, частные страховки наиболее выгодны тем богатым жителям Германии, которые не имеют проблем со здоровьем и детей.

              Обязательным страхованием во Франции охвачено 80% граждан. Все, кто работает, получают страховой полис с обязательным его атрибутом – страховой карточкой, которая обеспечивает застрахованному и членам его семьи доступ к медицинскому сервису без дополнительной оплаты. Если в семье работают   два человека, то у каждого есть своя страховая карточка, на одну из которых записываются дети. Медицинское страхование покрывает 100% расходов        на лечение, если произошел несчастный случай на работе, а если          причиной недомогания стала болезнь, то пациенту будет компенсировано 75%      расходов [10].             

2.                  Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием жесткого государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них одна из наиболее крупных и известных – «Синий Крест и Синий Щит» [24].