Эпидемический процесс

1. Учение об эпидемическом процессе. Классификация инфекционных болезней. Проявления эпидемического процесса. Социальные и природные факторы.

Учение об эпидемическом  процессе (основные понятия)

Инфекционные болезни возникают  при внедрении в организм специфического возбудителя, который, как всякий живой микроорганизм, может сохраняться только при непрерывном размножении. Возбудитель существует лишь при перемещении и смене хозяев.

Эпидемический процесс — это непрерывная цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных инфекционных состояний (больные, носители), проявляющаяся в виде эпидемических очагов с одним или несколькими больными и носителями. В полной мере это определение применимо к антропонозам, т.е. болезням, при которых резервуаром и источником инфекции является человек. При зоонозах и сапронозах эпидемический

Рис 1 Составные звенья эпидемического процесса

процесс имеет не цепной, а веерообразный  характер. Эпидемический процесс, или  процесс распространения инфекционных болезней среди населения, — это сложное, социально обусловленное явление, слагающееся из взаимодействия трех основных элементов: источника инфекции, путей передачи и восприимчивого к данной инфекции макроорганизма (рис. 1). Эти элементы тесно связаны между собой и обеспечивают непрерывность течения эпидемического процесса. При устранении одного из факторов распространение инфекционной болезни прекращается.

Инфекционный процесс, или инфекция, — это взаимодействие возбудителя-паразита с организмом человека, проявляющееся болезнью или носительством. Сущность эпидемического процесса состоит во взаимодействии возбудителя и макроорганизма, но не на организменном, а на популяционном уровне, проявляющемся при определенных социальных и природных условиях единичными и/или множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции. Биологическую основу эпидемического процесса составляет паразитарная система, т.е. взаимодействие популяции паразита и специфического хозяина со средой, необходимой для их существования.

Источник инфекции — это объект, в котором в естественных условиях размножаются, накапливаются и выделяются во внешнюю среду возбудители. Наибольшее значение имеет среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Ее называют специфической, или главной, средой обитания. Для многих болезней таким объектом является организм человека или животного. По характеру источников инфекции выделяют антропонозы и зоонозы. В последние годы выделена группа сапронозов — болезней, возбудителями которых являются свободноживушие в окружающей среде микроорганизмы. Типичными представителями сапронозов являются легионеллез, листериоз, псевдомоноз, мелиоидоз и др. Естественными уcловиями существования этих микроорганизмов стали теплые водоемы, населяющие их простейшие, водоросли, резервуары для воды, влага кондиционеров, почва и другие объекты внешней среды.

Человек становится источником инфекции во время болезни и реже в состоянии носительства. В разные периоды заболевания (инкубация, разгар болезни, реконвалесценция) больной по-разному опасен для окружающих. В инкубационном периоде возбудитель, как правило, обитает в глубине тканей и не выводится из организма выделительными органами. В связи с этим больной человек (за редким исключением) практически не опасен для окружающих в этот период. При ряде болезней (например, вирусные гепатиты А и Е) больные уже в инкубационный период становятся чрезвычайно опасным источником инфекции. При кори, ветряной оспе, паротите, ротавирусной инфекции, краснухе и др. больной опасен последние дни инкубации и крайне опасен в продромальный период. Заразительность больного обычно нарастает по мере развития болезни и достигает максимума в стадии разгара заболевания. Именно в этот период ярко выражены клинические проявления, способствующие рассеиванию возбудителя во внешней среде. При некоторых болезнях заразительность сохраняется в стадии реконвалесценции, например при брюшном тифе, дифтерии, шигеллезах и др.

Правильная оценка роли больного в  распространении инфекции немыслима без учета тяжести клинического течения заболевания. Несомненно, что весьма опасны в эпидемиологическом отношении лица с легкими формами болезни, так как они нередко на длительный срок остаются в коллективе и продолжают посещать общественные места. Опасность больного для окружающих зависит также от условий его существования, благоустроенности жилища и соблюдения санитарной культуры.

Для ряда инфекционных болезней характерно сохранение возбудителя в организме  переболевших людей и по истечении  периода реконвалесценции. Например, 3—5% лиц, перенесших брюшной тиф, остаются носителями брюшнотифозной палочки в течение длительного времени. По продолжительности выделения возбудителя носителей можно подразделить на острых (до 3 мес) и хронических (свыше 3 мес). Различают также «здоровое», или «транзиторное», носительство. Оно возможно в иммунном организме и длится кратковременно. Возбудитель при этом как бы транзитом проходит через организм, не оставляя последствий. При некоторых болезнях отмечается длительная персистенция возбудителя в организме, периоды латенции при действии провоцирующих факторов сменяются периодами манифестации и клинического проявления инфекции (герпетическая и цитомегаловирусная инфекции и др.), наиболее опасными для окружающих.

При инфекционных болезнях, общих  для человека и животных (зоонозы), основными источниками инфекции являются животные. Заражение от человека наблюдается редко. Парадоксальная незаразность больного человека объясняется (за редким исключением, например при чуме) отсутствием у людей механизмов передачи, эволюционно сложившихся у животных, а также ограниченной восприимчивостью людей ко многим болезням этой группы. Практически не опасен для окружающих больной бубонной чумой при отсутствии блох и легочных осложнений. Распространение болезней среди животных — эпизоотический процесс, человек при этом, как правило, является биологическим тупиком инфекции.

Эпидемиологическую опасность  для людей представляют животные: дикие — при бешенстве (волки, лисы, песцы и др.), туляремии (зайцы, ондатры и водяные крысы); сельскохозяйственные — при бруцеллезе (коровы, овцы и др.), орнитозе (птицы), токсоплазмозе (кошки) и т. д. В ряде случаев животные оказываются единственным резервуаром инфекции (например, при туляремии и бруцеллезе), при других болезнях зараженный человек сам становится источником (сальмонеллез и др.).

Механизм передачи инфекции является второй необходимой предпосылкой для возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса. Механизм передачи обеспечивает возбудителю смену биологического хозяина и представляет собой способ его перехода из зараженного организма в незараженный (рис. 2). Учение о механизме передачи было разработано Л.В. Громашевским. Согласно сформулированному им основному закону, паразитизм есть результат эволюционного процесса приспособления вида микроорганизмов как к условиям существования в определенных видах

Рис 2 Схема механизма передачи инфекции

биологических хозяев, так и к  распространению в популяциях этих хозяев. Механизм передачи есть обязательное условие существования паразита как вида в природе. Исторически выработанный тип механизма соответствует локализации возбудителя в организме человека, а локализация возбудителя определяет такой выход паразита во внешнюю среду.

Возбудители зоонозов сохраняются  в организме больных животных, и механизм их передачи возможен только при эпизоотическом процессе. В отношении человека можно говорить лишь о механизме заражения или других путях передачи возбудителей зоонозов. Поскольку животные являются хранителями возбудителя в природе и могут обитать только в определенных климатогеографических регионах, то многим зоонозам характерна природная очаговость. В природных очагах болезни возбудитель может циркулировать в популяциях диких животных-хозяев неопределенно долго независимо от вмешательства человека.

Механизм передачи возбудителей инфекции сложен и состоит из трех последовательных фаз: выделения возбудителя из организма, пребывания его во внешней среде и внедрения в новый организм. Механизм передачи соответствует основной локализации возбудителя в организме хозяина. Так, локализации возбудителя в желудочно-кишечном тракте соответствует алиментарный (фекально-оральный) путь распространения, локализации в верхних дыхательных путях — воздушно-капельный (аэрозольный), в крови — трансмиссивный путь, т.е. путь передачи возбудителя через кровососущих насекомых; локализации на наружных покровах тела соответствует заражение путем непосредственного соприкосновения.

Теория природной очаговости была разработана Е.Н. Павловским. В соответствии с ней ареал природных очагов определяется ареалом животных — естественных хозяев возбудителя-паразита, а при трансмиссивных инфекциях — и ареалом переносчика. Природная очаговость установлена для многих инфекционных болезней как с трансмиссивным, так и с другими механизмами передачи инфекции: чумы, туляремии, сибирской язвы, клещевого энцефалита, лептоспироза, бешенства, геморрагических лихорадок и др. Положения теории природной очаговости можно распространить и на некоторые сапронозы, резервуаром возбудителей которых являются абиотические объекты внешней среды. Так, выделяют почвенные и водные микроорганизмы, естественной экосистемой для которых является соответствующая среда. Сегодня уже есть немало оснований утверждать, что растения могут быть самостоятельным природным резервуаром ряда микроорганизмов (листерии, иерсинии и др.). Кроме того, при обитании в воде или почве микроорганизмы активно используют для своей жизнедеятельности населяющий их живой мир (различные гидробионты, водоросли и др.).

Научно-технический прогресс порой  провоцирует появление мест обитания возбудителей инфекции в объектах окружения человека. Техногенные очаги представляют относительно замкнутые системы с автономной циркуляцией занесенных из естественных экосистем возбудителей инфекций. Здесь создаются особые, нередко весьма благоприятные условия существования микроорганизмов - как абиотические (температура и др.), так и биотические (микрофлора, микрофауна, растительность). На современном уровне знаний, по мнению В.Ю. Литвина (1989), можно выделить несколько основных типов очагов, различающихся условиями существования возбудителей, путями их циркуляции и закономерностями эпидемического проявления инфекций:

1. Системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, вентиляции, охлаждения бытовых и сточных вод, где возбудители существуют в водной среде, а люди заражаются водным и аэрозольным путем (легионеллез, некоторые кишечные инфекции, псевдомонозы, микозы и др.).
2. Системы тепличных хозяйств, централизованного хранения и переработки продуктов, общественного питания, где патогенные микроорганизмы могут обитать и накапливаться как в самих пищевых продуктах, так и на поверхности оборудования, обусловливая заражение людей алиментарным путем (иерсиниозы, листериоз, кишечные инфекции и др.).
3. Системы медицинского обслуживания: стационары разного профиля, родильные дома, амбулатории, в которых, помимо двух предыдущих каналов циркуляции возбудителей, создаются дополнительные условия инфицирования во время проведения хирургических и инвазивных процедур, существование бактерий в растворах и т.п. (стафилококковая, синегнойная инфекция, вирусы иммунодефицита человека, гепатитов В и С и др.).

4. Системы замкнутого обеспечения  человека: подводные лодки, бункеры ракетных установок, космические корабли и их земные аналоги (тренажеры), казармы и тюрьмы, где, очевидно, условия для обитания возбудителей особо благоприятны.

Эпидемически безопасные в естественных местах обитания многие микроорганизмы в техногенных очагах инфекции становятся опасными для жизни человека. Возбудители инфекционных заболеваний не ограничены только группой истинно патогенных микроорганизмов. Есть основание полагать, что в инфекционной патологии XXI века ведущие позиции займут сапрофиты, повсеместно распространенные в природе микроорганизмы — обитатели почвы, воды и наземных экологических систем.

Инфекционные болезни человека подразделяют на четыре группы:

1. Инфекции дыхательных  путей (воздушно-капельные или аэрозольные) — возбудитель выделяется с секретом верхних дыхательных путей или полости рта и передается через воздух (рис. 3). Заражение происходит посредством воздушно-капельного механизма передачи (при нестойких во внешней среде микроорганизмах — грипп, корь, ветряная оспа, краснуха и др.), воздушно-пылевого или через предметы внешней среды (при устойчивых возбудителях — дифтерия, туберкулез и др.). Основным элементом внешней среды, куда возбудитель из зараженного организма попадает с капельками слюны или слизи (I стадия), является воздух. II стадия механизма передачи реализуется через капельную, капельно-ядрышковую или пылевую фазу аэрозоля. В III стадии передачи возбудитель проникает в организм людей при физиологическом вдохе. При выдохе, чиханье и разговоре выделяются в основном возбудители, локализующиеся в верхних отделах дыхательных путей (слизистая оболочка рта, носа и носоглотки). При кашле в воздух выбрасываются возбудители, локализующиеся в более глубоких отделах дыхательного тракта. Капельки концентрируются вокруг источника выделения на расстоянии 1—2 м, редко распространяясь дальше. При подсыхании капельная фаза

Рис 3 Аэрозольный механизм передачи инфекции

аэрозоля переходит в капельно-ядрышковую, при которой происходит массовая гибель микроорганизмов. Крупные капли быстро оседают и подсыхают, превращаясь в пылы Ядрышки с размером частиц менее 100 мкм могут долго находиться в воздухе, перемещаться с конвекционными токами внутри комнаты и проникать через коридоры и вентиляционные ходы за ее пределы. Оседают они медленно. При уборке помещения, движении людей и под влиянием других факторов создается вторичная пылевая фаза аэрозоля. Важным источником формирования пылевой фазы инфекционного аэрозоля является мокрота (при туберкулезе), а также при дополнительной локализации возбудителя в организме, например корочки кожных поражений. В последнем случае существенное значение в формировании инфицированной пыли имеет белье.