Эпидемический процесс

 

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для про ведения прививок.
• Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления, в период реконвалесценции или ремиссии.
• При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других заболеваний прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Отсрочка плановой вакцинации после  острых и обострений хронических  заболеваний связана не с их опасностью, а с возможной дискредитацией вакцины в случае развития осложнения заболевания. По эпидпоказаниям, а также беженцев, мигрантов прививают и при нетяжелых ОРЗ, ОКИ при температуре до 38,0 °С. «Подготовка к вакцинации» не требуется, речь может идти лишь о лечении заболеваний, являющихся временным противопоказанием. «Укрепление здоровья», «поднятие уровня гемоглобина», введение адаптогенов, витаминов и др. - подобные меры как «подготовка к вакцинации» не обоснованы; если они необходимы, их проводят после введения вакцины.

Ложные противопоказания

Необоснованный отвод от прививок с использованием таких диагнозов, как ПЭП и другие стабильные или  регрессирующие неврологические состояния, астма, экзема, анемия, врожденные пороки, увеличение тимуса, длительное лечение антибиотиками, стероидами и т. д. Также не обоснованы отводы от прививок детей, перенесших сепсис, гемолитическую желтуху, пневмонию или имеющих в семейном анамнезе эпилепсию, СВСД, сильные прививочные реакции. Такие ссылки говорят не о заботе врача о детях, а лишь о его медицинской неграмотности.

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН

Вакцинопрофилактика — проводится с целью искусственного создания невосприимчивости организма к  инфекции на введение специфических  антигенов. По антигенности, вирулентности, иммуногенности, способу получения вакцины можно разделить на следующие основные группы.

Живые вакцины

На основе аттенуированных штаммов  вирусов и бактерий. Это микроорганизмы с ослабленной или утраченной вирулентностью, создают прочный или длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекционному: (против паротита, полиомиелита, паротита, кори, туберкулеза, гриппа, бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы, чумы, сыпного тифа, желтой лихорадки, лихорадки Ку, клещевого энцефалита).

Инактивированные вакцины

Микроорганизмы, инактивированные:

- химическим способом (фенол, формалин, мертиолат, спирт и др.);

— физическим способом (высокая температура, ультрафиолетовое- или гамма-облучение и т. д.).

Цельноклеточные вакцины обладают полным набором антигенов, формирующих иммунитет против коклюша, брюшного тифа, бешенства, лептоспироза, гриппа, герпеса.

Субъединичные вирусные вакцины  содержат отдельные структурные компоненты вируса — субъединичная гриппозная вакцина Инфлювак.

Дезинтегрированные, или расщепленные сплитвакцины, в них удален липидный слой, а структурные компоненты разъеденены детергентами - это вакцины против гриппа - Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак и др.

Химические вакцины

Антигены микроорганизмов, максимально освобожденные от сопутствующих веществ с помощью ультразвука, центрифугирования, хроматографии, градиентного центрифугирования, химических агентов против менингококковой инфекции (полисахаридные менингококковые групп А и С), брюшного тифа (Vi-антиген брюшнотифозных бактерий), бруцеллеза, холеры, сыпного тифа, гриппа, чумы.

Относительно низкая реактогенность химических вакцин является их основным отличительным свойством.

Комплексные (ассоциированные) вакцины

На основе существующих препаратов – АКДС вакцина, АДС и  АДС-М анатоксины, тривакцина (корь-краснуха-паротит) и т. д.

Рекомбинантные (генноинженерные) вакцины

Участок гена микроорганизма, ответственного за синтез определенного  антигена, встраивают в плазмидную ДНК клеток-продуцентов - вакцина  против гепатита В; или включение гена ВИЧ в нуклеиновую кислоту вируса оспенной вакцины.

Конъюгированные вакцины (антиген+полиэлектролит)

Использование адъювантов, т. е. средств, неспецифически усиливающих  специфический иммунный ответ, на основе конъюгации иммунизирующего антигена с синтетическими полиэлектролитами. Иммуногенность и протективные свойства вакцинных антигенов, конъюгированных с полиэлектролитами, возрастают в десятки и сотни раз с усилением как антительного, так и клеточно-опосредованного иммунного ответа. Разработаны и успешно применяются в течение 5 лет отечественная противогриппозная тривалентная полимерсубъединичная вакцина Гриппол, аллерговакцины. Завершается разработка конъюгированных полимерсубъединичных вакцин против бруцеллеза, брюшного тифа, дизентерии, туберкулеза и ряда других инфекций.

Антиидиотипические (вакцины) антитела

Используются в качестве антигенов. Многие фрагменты активных центров антигенов имеют «пространственное  сходство» с антиидиотипическими  антителами против них, поэтому данные антитела можно использовать как вакцинный антиген, что сразу исключает патогенные и вирулентные свойства возбудителя, вакцина и становится не реактогенной, безвредной, но иммунной. Возможно образование Т-В-эффекторов Т-В-клеток иммунологической памяти, обусловливающих защиту против данного антигена.

Липосомальные вакцины

Антигены возбудителей заключаются  в липосомы, одной многокамерные  пузырьки, которые легко захватываются  макрофагами, перевариваются и быстро индуцируют иммунный ответ.

Синтетические вакцины

Два способа получения таких  вакцин:

1. на синтетическую нить «нанизывают» естественные активные центры антигенов, в результате тимусзависимые антигены становятся тимуснезависимыми, и таким способом удается «обойти» генетически запрограммированную недостаточность иммунного ответа организма на антигены;
2. связывание искусственно синтезированных антигенных детерминант на естественных носителях, которыми могут быть альбумины, глобулины и другие высокомолекулярные вещества.

Рибосомальные вакцины

На основе рибосомальной фракции, выделенной из микроорганизмов и  обладающей иммуногенными свойствами - т. е. способностью индуцировать синтез антител и защищать макроорганизмы от заражения определенными возбудителями. Рибосомальные вакцины - высокоэффективные препараты, с низким уровнем токсичности, малой реактогенностью и высокой иммуногенностью, разработаны для профилактики вирусно-бактериальных воздушно-капельных и кишечных инфекций.

Анатоксины

Обезвреженные химическим способом токсины микроорганизмов против дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, стафилококковой инфекции.

Перспективные новые  вакцины

Липосомальные, генноинженерные, субъединичные, комплексные, конъюгированные, синтетические, антивдиотипические.

 

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН

Совместное введение вакцин. Все вакцины, положенные ребенку по возрасту, вводят одномоментно (в/м - в разные участки тела). БЦЖ во избежание контаминации шприцев и игл вводят до или после других вакцин в отдельном помещении.

Оптимальный интервал между дозами инактивированных вакцин и ОПВ для создания грунд-иммунитета составляет от 1 до 2 месяцев, удлинение интервала незначительно снижает их эффективность. При пропуске одной или нескольких доз прерванную серию продолжают с указанными в календаре прививок интервалами. Живые вакцины вводят с любым интервалом после инактивированных и не менее, чем через 1 мес. после живых.

Вакцинация особых групп детей. Детей с аллергией вакцинируют в полной или частичной ремиссии, при необходимости на фоне противогистаминных средств за 1-2 дня до и в течение 3-5 дней после прививки. Стероиды в ингаляциях и в виде мазей не препятствуют вакцинации. Больным астмой на период вакцинации можно на 1/3 увеличить дозы средств базисной терапии и р-агонистов. У детей с неврологической патологией исключают ее прогрессирующий характер, затем прививают в обычном порядке, в том числе на фоне проводимого лечения. Детям с фебрильными судорогами назначают парацетамол на 1-2-й день после введения АКДС и с 5-го дня при введении живых вакцин. При иммунодефицитах инактивированные вакцины безопасны, но могут быть не иммуногенны, живые вакцины можно вводить через 3 месяца по окончании иммуносупрессии. Кортикостероиды местно и системно в поддерживающих дозах не препятствуют вакцинации; при курсе меньше 2 недель вакцинация проводится по его окончании, при курсах больше 2 недель (2 мг/кг/сут преднизолона) - через 1 месяц. Введение крови, плазмы (10-20 мл/кг), иммуноглобулина (1-2 дозы) требует отсрочки вакцинации живыми вакцинами на 3-6 месяцев, в/в иммуноглобулина - на 6-12 месяцев. После введения живых вакцин не следует вводить препараты крови в течение 2 недель, если это необходимо - прививку следует повторить через указанные выше сроки.

Техника вакцинации

Внутримышечно вводят (после тщательного перемешивания) сорбированные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ). Верхний наружный квадрант ягодичной мышцы использоваться не должен, так как у 5% детей там проходит нервный ствол, а ягодицы грудничка бедны мышцами, так что вакцина может попасть в жировую клетчатку (риск медленно рассасывающейся гранулемы). Место инъекции - передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы) или, у детей старше 5-7 лет, дельтовидная мышца. Игла вводится отвесно (под углом 90°). После укола следует оттянуть поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови, в противном случае следует повторить укол. Перед инъекцией собирают мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы. На бедре толщина подкожного слоя у ребёнка до возраста 18 месяцев - 8 мм (макс. 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (макс. 12 мм), так что достаточно иглы длиной 22-25 мм. Другой метод - у детей с толстой жировой прослойкой - растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; при этом глубина введения иглы меньше (до 16 мм). На руке толщина жирового слоя всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. У больных гемофилией внутримышечное введение осуществляют в мышцы предплечья, подкожное - в тыл кисти или стопы, где легко прижать инъекционный канал. Подкожно вводят несорбированные - живые и полисахаридные - вакцины: в подлопаточную область, в наружную поверхность плеча (на границе верхней и средней трети) или в передненаружную область бедра. Внутрикожное введение (БЦЖ) проводят в наружную поверхность плеча, р. Манту - в сгибательную поверхность предплечья. ОПВ вводят в рот, в случае срыгивания ребенком дозы вакцины ему дают повторную дозу, если он срыгнет и ее, - вакцинацию откладывают.

Наблюдение за привитыми  длится 30 минут, когда теоретически возможна анафилактическая реакция. Следует информировать родителей о возможных реакциях, требующих обращения к врачу. Ребенок наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день - после введения живых вакцин. Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26), прививочные журналы и в Сертификат профилактических прививок.

Вакцинальные реакции

Вводимые в организм вакцины, как  правило, вызывают общие и местные  реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакцинального иммунитета - это ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам: повышение температуры (иногда с фебрильными судорогами) и нетяжелые местные реакции. Выраженность реакций зависит от свойств препарата и индивидуальных особенностей организма.

Реакции возникают через 1-2 суток, удерживаются 2-8 суток, а при введении адсорбированных анатоксинов уплотнение на месте инъекции сохраняется в течение 15-30 суток.

Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С - слабые, при 37,6°-38,5 °С - средние, свыше 38,5 °С - сильные. Помимо температурной реакции, наблюдаются общие проявления - недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Эти реакции появляются через 10-12 часов и сохраняются в течение 1,5-2 суток. Принято считать допустимой частоту общих и сильных реакций не более 7%. Это общее положение конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам. Так, не допускается к использованию коревая вакцина при частоте сильных общих реакций более 4%, а АКДС - более 1%. Производственные институты гарантируют частоту допустимых реакций. Но в каждом случае перед применением новой серии вакцины рекомендуется в поликлинике или прививочном кабинете дополнительно проверить вакцину и вначале провести пробную вакцинацию 40-50 человек для уточнения частоты реакций. Крайне редко возникают обще-мозговые реакции по типу отека мозга (клинически — пронзительный крик после АКДС); у детей с аллергией - усиление кожных проявлений (часто связанных с пищевыми погрешностями). Эти реакции предсказуемы, до проведения прививки АКДС необходимо провести антиаллергическую терапию и продолжить ее после прививки. При повышении температуры необходимо дать жаропонижающие препараты.

Необычно сильные реакции и  осложнения требуют специального лечения  и по показаниям госпитализации, а  также экстренного извещения  в местный орган здравоохранения, институт-изготовитель и в отдел поствакцинальных осложнений Государственного института стандартизации и контроля биологических препаратов.

 

Характеристика местных  реакций

 

Реакция	Инфильтрат	Другие проявления
Слабая	До 2,5 см	Гиперемия
Средняя	2,6 - 5 см	Лимфангоит
Сильная	Более 5 см	Лимфангоит, лимфаденит

 

Неблагоприятные события  в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации

Местные реакции:

• абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный;
• лимфаденит, включая гнойный;
• тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи — более 3 дней.