Эпидемический процесс

2. Кишечные (алиментарные) инфекции — возбудитель выделяется с фекалиями или мочой, при некоторых заболеваниях (холера) — и с рвотой. Заражение происходит через рот. Важнейшими факторами передачи инфекции служат вода и пищевые продукты (рис. 4). В организм детей возбудитель может попадать через рот при сосании пальцев или игрушек. При плохих санитарно-гигиенических условиях механическими переносчиками возбудителей могут стать мухи. Примером кишечных болезней являются брюшной тиф, шигеллезы, холера и др. Первичными факторами передачи возбудителя являются различные факторы внешней среды, на которые попадают испражнения больных. Путь возбудителей, выделенных с фекалиями, может быть длинным, со сменой промежуточных и конечных факторов передачи. Элементы окружающей среды, обеспечивающие переход возбудителя из одного организма в другой, принято называть факторами передачи инфекции, а совокупность этих факторов, обеспечивающих распространение соответствующей болезни, — путем передачи инфекции. Обычно при фекально-оральном механизме передачи возбудителей указывают на три пути: бытовой, пищевой и водный. Такое подразделение основано на выделении конечного фактора передачи. Отдельные виды возбудителей с кишечной локализацией характеризуются более узкой органотропностью.

Рис 4 Фекально-оральный механизм передачи инфекции

Так, возбудитель холеры размножается в просвете тонкой кишки, возбудители дизентерии — в слизистой оболочке толстой кишки, возбудители брюшного тифа — в лимфатических узлах кишечника с выходом в его просвет через кровь и желчные пути, вирус гепатита А — в ткани печени с выходом в просвет кишечника через желчные пути. Энтеровирусы, помимо основной локализации в кишечнике, дополнительно локализуются в верхних дыхательных путях. Все это определяет своеобразие эпидемиологии отдельных нозологических форм инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи.

3. Кровяные (трансмиссивные) инфекции — возбудитель находится в кровяном русле, и для его переноса необходим кровососущий переносчик (вши, блохи, комары, клещи и др.). Примером таких болезней являются сыпной тиф, малярия, клещевой энцефалит, желтая лихорадка и др. Неодинаковая активность переносчиков в разное время года по-разному влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей. В организме переносчиков прослеживается специфический цикл размножения и накопления возбудителя (у вши — при сыпном и возвратном тифе, у блохи — при чуме, у комара — при малярии). Наконец, возбудитель может длительно сохраняться в организме членистоногих, передаваясь потомству через откладываемые яйца (трансовариально). Таким путем передается от одного поколения клещей другому вирус клещевого энцефалита.
4. Инфекции наружных покровов — возбудитель находится на наружных покровах (коже, волосах, слизистых) или во внешней среде. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении, реже через загрязненные возбудителем объекты, руки, почву и др. К этим болезням относятся разнообразные кожные и венерические болезни, раневые инфекции (столбняк, Газовая гангрена и др.), а также болезни, связанные с укусами животных (бешенство, содоку).

Есть болезни, возбудитель которых распространяется не одним, а двумя, тремя и даже четырьмя возможными механизмами передачи (цитомегало-вирусная, стрепто- и стафилококковая инфекции, чума и др.). Л.В. Громашевский сформулировал четыре основных механизма передачи возбудителей заразных болезней между особями одних поколений — горизонтальная передача. В последние годы внимание исследователей привлек «вертикальный» способ передачи, обеспечивающий внутриутробный переход возбудителя от матери к плоду, т.е. непосредственно от одного поколения к другому. Гематогенно-плацентарная передача возбудителей характерна для краснухи, токсоплазмоза, вирусов герпеса, иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов В и С и др. Кроме того, при прохождении через родовые пути новорожденные могут инфицироваться возбудителями гонореи, сифилиса, герпеса и др.

Перечисленные механизмы передачи инфекционных болезней характерны для  распространения возбудителей в  естественных условиях и определяются местом локализации возбудителей в  организме человека. В реальной жизни возможны и искусственные (артифициальные) способы передачи возбудителей. Парентерально можно заразиться инфекционными болезнями при нарушении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в медицинских учреждениях через медицинские инструменты и приборы, при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Этот путь передачи интенсивно действует среди определенных групп населения, особенно среди наркоманов. Иногда случаются заражения необычными путями в лабораториях, при производстве бактерийных и вирусных препаратов и т.д.

Восприимчивость и иммунитет. Под восприимчивостью понимают способность организма отвечать на внедрение возбудителя инфекции рядом специфических патологических реакций. Восприимчивость к инфекционным болезням определяется прежде всего неодинаковой чувствительностью организма на внедрение патогенного возбудителя. Она зависит от состояния организма человека, его возраста, пола, от качественной характеристики патогенного агента, его дозы и конкретных условий места и времени развития эпидемического процесса. На инфекционный процесс влияют специфический иммунитет и неспецифическая резистентность организма. Ряд болезней, так называемые оппортунистические инфекции (герпес, цитомегалия, токсоплазмоз и др.), возникает на фоне приобретенных или врожденных иммунодефицитов. После перенесенных инфекций в большинстве случаев образуется постинфекционный иммунитет, при введении средств активной иммунизации (вакцины и анатоксины) формируется искусственный иммунитет.

Коллективный иммунитет  — это способность коллектива противостоять поражающему действию возбудителя инфекции. Иммуноструктура населения (коллектива) состоит из распределения отдельных членов коллектива по уровню восприимчивости к данному возбудителю. Она отражает состояние иммунитета к определенному возбудителю, приобретенного в результате перенесенных заболеваний, латентной или активной иммунизации.

Проявления эпидемического процесса.

Эндемическая заболеваемость, или эндемия, — это постоянно регистрируемая на определенной территории заболеваемость определенной болезнью, обусловленная социальными и природными условиями.

Экзотическая заболеваемость — заболеваемость, несвойственная данной местности. Она возникает в результате заноса или завоза возбудителя с других территорий. Повсеместное распространение по всему земному шару характерно для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных. Территориальная неравномерность распределения заболеваний характерна для зоонозов, резервуаром возбудителя которых являются дикие животные, и ряда антропонозов, что регулируется природными и социальными условиями. Территорию распространения заболеваний называют нозоареалом. С известной долей условности все инфекционные болезни по особенностям их территориального распространения и типу нозоареала можно объединить в две группы: с глобальным и региональным распределением. Глобальное распространение характерно для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних животных. Региональное распространение заболеваний свойственно прежде всего природно-очаговым инфекциям.

В зависимости от интенсивности  распространения болезни эпидемический  процесс может проявляться в  виде спорадической заболеваемости, групповых заболеваний (эпидемических вспышек), эпидемий и пандемий (рис. 5). Принято считать, что главное отличие перечисленных форм заключается в количественной стороне вопроса, т.е. под

Рис 5 Проявления эпидемического процесса

Спорадической заболеваемостью понимаются единичные, не связанные между собой, неповсеместные и нерегулярные заболевания.

Эпидемической вспышкой называются групповые заболевания, связанные с одним источником (путями и факторами передачи) инфекции и не выходящие за пределы семьи, коллектива, населенных пунктов.

Эпидемия — это более интенсивное и широкое распространение инфекционной болезни, охватывающее население целого региона страны или нескольких стран. Иначе говоря, это ряд переходящих и наслаивающихся вспышек на больших территориях. И наконец,

Пандемия — это повсеместная эпидемия, интенсивно распространяющаяся во многих странах или даже во всех частях света. Иногда под спорадической заболеваемостью понимают регулярно наблюдаемый, cложившийся для данной местности уровень заболеваемости, а под эпидемией — заболеваемость, превышающую обычную для данной местности норму.

Для инфекционных болезней характерны колебания уровня заболеваемости в  многолетней и годовой (помесячной) динамике. В многолетней динамике выделяют эпидемическую тенденцию, цикличность и нерегулярные колебания заболеваемости. Годовая динамика включает межсезонный, средний круглогодичный уровень и сезонное повышение заболеваемости. Инфекционные болезни поражают неодинаково разные социально-возрастные группы населения. Интерпретация этих проявлений зависит от эпидемиологических особенностей болезни. При инфекционных болезнях с активнодействующим аэрозольным механизмом передачи основное значение имеет иммунологический фактор, и болеют ими преимущественно дети раннего возраста, посещающие организованные коллективы. Зоонозными инфекциями чаще заражаются взрослые люди, в профессиональные обязанности которых входит уход за животными или переработка животного сырья. В то же время некоторые кишечные инфекции распространены среди определенных возрастных и профессиональных групп населения, связанных с возможностью заражения через пищу или воду.

Взаимозависимость элементов эпидемического процесса позволяет рассматривать его как сложное социально-биологическое явление, при этом приоритет в значительной части случаев принадлежит социальным факторам. Социальная среда исключительно многообразна по проявлениям и возможностям воздействия на эпидемический процесс. Ее конкретные элементы активизируют или тормозят эпидемический процесс, способствуя или препятствуя жизнедеятельности возбудителей инфекций, реализации путей передачи, а также повышают или снижают восприимчивость людей к возбудителю. Вместе с тем при болезнях, главным образом с аэрозольным механизмом передачи, заболеваемость регулируется инфекционно-иммунологическим взаимодействием развития эпидемического процесса, сопровождающимся нарастанием или падением коллективного иммунитета и изменением биологических свойств циркулирующего возбудителя.

Теория саморегуляции  эпидемического процесса, разработанная В.Д. Беляковым (1921 — 1996), акцентирует внимание на внутренних механизмах развития эпидемического процесса, характеризуя явления, свойственные его биологической основе, т.е паразитарной системе. В соответствии с теорией саморегуляции, движущей силой функционирования паразитарной системы эпидемического процесса является взаимообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих гено- и фенотипически гетерогенных популяций паразита и хозяина. Динамику эпидемического процесса во времени теория объясняет фазовой самоперестройкой популяций паразита, происходящей под влиянием изменений в иммунном статусе популяции хозяина. Основные постулаты теории убеждают в ее применимости к тем инфекциям, механизм передачи возбудителей которых обеспечивает постоянное массовое распространение возбудителя и при которых формируется иммунитет, способный регулировать взаимодействие популяций паразита и хозяина.

В соответствии с социально-экологической концепцией, разработанной Б.Л. Черкасским, паразитарная система является хотя и важнейшей, но лишь составной частью, одним из уровней целостной системы эпидемического процесса. Паразитарная система посредством механизма передачи связана с природной средой обитания, образуя в совокупности эпидемиологическую экосистему, или экосистемный уровень системы эпидемического процесса. Экосистемный уровень отражает экологию паразита в популяциях биологических хозяев и на объектах окружающей среды, которые являются регуляторами жизнедеятельности, гетерогенности и изменчивости структуры популяции паразита. На этом уровне социальные факторы влияют на паразитарную систему извне, играя роль внешних условий ее функционирования.

Создать рациональную классификацию инфекционных болезней пытались с давних пор, при этом широко использовали самые разные подходы и классификационные признаки. В руководстве по Международной статистической классификации болезней и связанных с ними проблем здоровья населения (10-й пересмотр), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (1992), выделен первый класс — «некоторые инфекционные и паразитарные болезни». В этот класс включен даже неполный перечень острозаразных болезней, а многие инфекционные болезни разбросаны по всем классам классификации.

Впервые последовательно  выдержанную классификацию инфекционных болезней, основанную на едином признаке (локализации возбудителя в организме), предложил Л.В. Громашевский. Он считал, что рациональная классификация инфекционных болезней является не только высшим обобщением достижений науки, но и теоретическим ключом для планирования системы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями вплоть до их искоренения. В соответствии с основной локализацией в организме, определяющей механизм передачи инфекции, все инфекционные болезни подразделены Л.В. Громашевским на четыре группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыхательных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наружных покровов. Вместе с тем для практических нужд первоочередное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика основных резервуаров возбудителей инфекции (человек, животное и абиотическая среда) и закономерности передачи возбудителей людям от этих резервуаров. Действительно, локализация возбудителя в организме может быть множественной. Для зоонозных инфекций характерно несколько механизмов передачи, причем определить главный подчас трудно. Ряд сапронозов вообще не имеет закономерного механизма передачи инфекции. Как правило, и человек, и теплокровное животное являются биологическим тупиком для возбудителя, поэтому закономерной «цепной» передачи его от особи к особи не существует. С эпидемиологических позиций данный класс инфекций целесообразно разделить по природным резервуарам (основная среда обитания) возбудителей, определяющим специфику эпидемического проявления разных сапронозных инфекций. На современном этапе развития эпидемиологической науки наиболее рациональна классификация, предложенная Б.Л. Черкасским (1994). Она отражает не только специфику резервуара возбудителей, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров (табл. 1). Только сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни.