Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

o Ритм пульса может  быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может  быть очень лабильным (дыхательная  аритмия). Аритмия максимально выражена  в возрасте 4-12 лет и чаще всего  связана с дыханием (на выдохе  пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает  при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения. 

o Напряжение характеризуется  давлением, необходимым для прерывания  пульсовой волны на периферическом  сосуде. В норме напряжение пульса  бывает умеренным. При изменении  этой характеристики возможен  напряжённый твёрдый или ненапряжённый  мягкий пульс. По степени напряжения  судят об АД и тонусе артериальной стенки. 

o Наполнение оценивают,  сравнивая объём артерии на  фоне её полного сдавления  и при восстановлении в ней  кровотока (различают полный и  пустой пульс). Степень наполнения  зависит от систолического выброса,  общего количества крови и  её распределения. 

o Величина - характеристика, определяемая на основании общей  оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна  амплитуде АД. Выделяют большой  и малый пульс. 

o Форма характеризуется  быстротой подъёма и падения  давления внутри артерии. Выделяют  быстрый и медленный пульс. 

Перкуссия 

Исследование сердечно-сосудистой системы у детей. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой. 

o Область, соответствующая  топографическим границам сердца, называется относительной сердечной  тупостью (табл. 29), поскольку часть  передней поверхности сердца, прикрытая  лёгкими, при перкуссии даёт  притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком. 

Таблица 29. Границы  относительной сердечной тупости  при перкуссии

Граница  

Возрастные группы  

До 2 лет 

2-7 лет 

712 лет 

Верхняя 

II ребро 

Второе межреберье 

III ребро 

Правая 

Правая парастернальная линия 

Кнутри от правой парастернальнои линии 

Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см 

Левая 

На 1,52 см кнаружи  от среднеключичной линии 

На 0,51,5 см кнаружи  от среднеключичной линии 

По среднеключичной  линии или на 0,5-1 см кнутри от нее 
 

o Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью. 

o Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см). 

o Конфигурацию сердца  определяют, соединяя точки, соответствующие  границам относительной тупости  сердца (необходимо дополнительно  определить границы относительной  тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца". 

o Ширину сосудистого  пучка определяют во втором  межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см. 

Аускультация 

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда  больной лежит на спине, на левом  боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе  или вьщвхе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.  

Тоны сердца. Над  всей областью сердца у здоровых детей  можно выслушать два тона. При  аускультации необходимо определить сердечные  тоны, оценить их тембр и цельность  звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой  паузы. Он совпадает с верхушечным  толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой  паузы. Интервал между I и II тонами соответствует  систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы). 

o I (систолический)  тон возникает в фазу изометрического  сокращения желудочков после  захлопывания атриовентрикулярных  клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение: 

 клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием); 

 мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения); 

 сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови). 

o II (диастолический) тон возникает в самом начале  диастолы желудочков. Он обусловлен  захлопыванием клапанов аорты  и лёгочной артерии и их  колебанием вместе со стенками  начальных отделов этих сосудов.  Выделяют два компонента II тона: аортальный и пульмональный. 

Громкость тонов  зависит от нескольких параметров: 

o громкость I тона - от герметичности камер желудочков  во время их сокращения, скорости  сокращения желудочков (определяется  сократительной способностью миокарда  и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных  клапанов и положения их створок  перед сокращением; 

o громкость II тона - от плотности смыкания клапанов  аорты и лёгочной артерии, скорости  их закрытия и колебаний в  протодиастолическом периоде, плотности  клапанов и стенок магистральных  сосудов и положения створок  клапанов перед началом протодиастолического  периода. 

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое  ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей  звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими. 

I и II тоны различаются  по звучности. Соотношение звучности  тонов с возрастом меняется. 

o У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон. 

o У новорождённых  в течение первых 2-3 дней на  верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон. 

o На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон. 

o С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией. 

o К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой). 

o У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии. 

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у  детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны. 

o III тон обусловлен  колебаниями мышцы желудочков  при их быстром наполнении  кровью в начале диастолы. Тихий  III тон можно выслушать у детей  в области верхушки сердца, он  имеет мягкий, глуховатый тембр. 

o IV тон возникает  перед I тоном в конце диастолы  желудочков и связан с их  быстрым наполнением за счёт  сокращений предсердий. Этот редкий  феномен можно обнаружить у  здоровых детей и подростков  в виде очень тихого звука. 

o При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа". 

Ритмичность сердечных  тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы. 

Шумы сердца. Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно  услышать дополнительные звуки большей  продолжительности - шумы. Шумы часто  выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических  особенностей клапанов, отверстий или  перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции  клапанов, ускорение движения крови  через неизменённые отверстия или  снижение вязкости крови. 

При обнаружении  шума следует определить следующие  параметры. 

o Фаза сердечного  цикла, во время которой слышен  шум. 

-Систолические шумы  возникают в сердце и крупных  кровеносных сосудах в фазу  сокращения (систолу) и выслушиваются  между I и II тонами. 

-Диастолические  шумы возникают в фазу диастолы  и выслушиваются во время большой  паузы между II и I тонами. 

-Систолические и  диастолические шумы возникают  в результате нарушения ламинарного  тока крови и превращения его  в турбулентный вследствие разнообразных причин. 

-Обнаружение в  одной из точек одновременно  систолического и диастолического  шумов указывает на комбинированный  порок сердца (недостаточность выслушиваемого  в данной точке клапана и  стеноз соответствующего ему  отверстия). 

-Выявление в одной  точке органического систолического  шума, а в другой - диастолического  указывает на сочетанный порок  сердца (одновременное поражение  двух разных клапанов). 

При фибринозном  перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какойлибо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда. 

o Продолжительность  шума (короткий или длительный) и  его расположение относительно  фаз сердечного цикла (ранний  систолический, поздний систолический,  пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический); 

o Громкость (интенсивность)  шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.). 

 Громкость шумов  зависит от скорости кровотока  и условий проведения звука  на грудную стенку. Наиболее громкие  шумы выслушивают при небольших  пороках с сохранённой сократительной  способностью миокарда у детей  со слабо выраженной подкожной  жировой клетчаткой. 

 Интенсивность  шума зависит от величины ударного  объёма: чем он больше, тем сильнее  шум. 

o Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный,  скребущий и др. 

o Локализация шума - точка (рипсШт maximum) или зона его максимальной слышимости. 

o Направление проведения  шума (левая подмышечная область,  сонные или подключичные артерии,  межлопаточное пространство и  т.д.). 

o Изменчивость шума  в зависимости от перемены  положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания. 

Оценка указанных  параметров даёт возможность расценить  шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину  его возникновения. 

o Органические шумы  возникают при врождённых или  приобретённых пороках сердца, воспалении  эндокарда и перикарда, поражении  миокарда. Шумы, связанные с изменениями  клапанов сердца при их воспалительном  отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.