Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Осмотр (общий, области  сердца и крупных сосудов) 

 При осмотре  обнаруживаются изменения окраски  кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация  шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки. 

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых  оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаше у детей  с врожденными <синими> пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также при декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых  миокардитах, заболеваниях легких. 

Бледность с сероватым  или слабо-желтушным оттенком может  быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите. 

Пульсация области  верхушки сердца может указывать  на врожденный порок или на приобретенное  поражение клапанов аорты и гипертрофию  желудочков. 

При здоровом сердце пульсация этой области может  наблюдаться при неврастении, в  период полового созревания и при  анемии.х.зъ  

Пульсация шейных сосудов  и подложечной области связана  чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка  с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах. 

При гипертрофии  миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве  пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда  и сращение его с передней грудной  стенкой могут быть причиной западения  сердечной области и <отрицательного> сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с  врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями. Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.

Пальпация 

 Этот метод  проводится параллельно с осмотром  и позволяет обнаружить систолическое  и диастолическое дрожание, уточнить  характер и расположение сердечного  толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить <кошачье мурлыканье> - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. 

Сердечный толчок у  здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5 - 7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. 

В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о  гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной  декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при  изменении положения средостения  вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.). 

Пастозность голеней  свидетельствует о начальных  стадиях сердечной декомпенсации  и определяется, так же как у  взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия 

Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться  пальцем по пальцу от легкого к  сердцу по линиям, параллельным всем его  границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными  нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет. После 12 лет  границы относительной тупости  такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых  состояниях и уменшение объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения. 

Имеет значение и  форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, <башмачок> с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите. 

Перемена положения  больного может изменить границы  сердца, что особенно отчетливо видно  при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.

Аускультация 

 Этот метод  исследования также проводится  в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при  этом изменения характера тонов  и шумов нередко имеют диагностическое  значение. Желательно использование  стетоскопа или маленького по  диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать  стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность  сердечных тонов и причиняет  ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 - 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы. 

При функционально  полноценном миокарде усиление тонов  сопровождает физическое и психическое  возбуждение, повышение температуры, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию. 

Первый тон усиливается  до хлопающего на верхушке сердца или  над проекцией митрального клапана  при его сужении. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой  левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при  работоспособном правом желудочке  и повышении давления в малом  круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др. 

Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных  с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными  пороками, возможны и внесердечные причины: эмфизема, ожирение, отек и  индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты. 

Непостоянное, связанное  с фазами дыхания расщепление  и раздвоение тонов может наблюдаться  у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса). 

Аритмии (за исключением  синусовой и дыхательной) встречаются  у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются  они при инфекционно-аллергическом  миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит). 

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются  крайне редко. У старших, особенно в  пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр). 

Органические систолические  шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных  сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми  воспалительными или склеротическими  изменениями миокарда. Они характеризуются  постоянством, продолжительностью, грубым или <дующим> тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью  по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального  клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими <органическое> происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера. 

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке  по передней поверхности сердца, напоминают царапание или хруст снега, усиливаются  при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла  и дыханием, не проводятся на другие точки. В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные  и др.). Окончательное решение а характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического исследования.

Клиническое исследование сосудов 

 Это исследование  включает подсчет Ей характеристику  пульса (на височной артерии у  самых маленьких и на лучевой  - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота. 

У детей всех возрастных групп на 1 1/2-2 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный  или определяется умеренная дыхательная  аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при  возбуждении мышечной работе, повышении  температуры тела (на каждый 1 °С на 15 - 20 ударов, при острых лихорадочных заболеваниях. 

Тахикардия возникает  при скарлатине и других детских  инфекциях гипертиреозе, диффузных  болезнях соединительной ткани, сердечной  и дыхательной недостаточности. 

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной  деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии). 

Напряженный усиленный  пульс чаще всего наблюдается  при усиленной работе левого желудочка  и преодолении им сопротивления  отток крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий  и капилляров при нефрите). 

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне  в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при  туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.

Измерение артериального  давления 

 Проводится, как  и у взрослых, по методу Короткова,  желательно с применением специальных  детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6 - 8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитываются в миллиметра ртутного столба исходя из возраста больного с использованием формул] В. И. Молчанова для максимального давления: 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослых, составляет 1/3 - 1/2 максимального. У более крупных детей - акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.