Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

o Функциональные  шумы характерны для детского  возраста. Обычно функциональные  шумы бывают систолическими, они  непродолжительны, редко занимают  всю систолу, обычно слышны  в середине систолы. По звучанию  функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный"  тембр; слышны на ограниченном  участке и не проводятся далеко  от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в  зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении  лёжа), фазы дыхания, физической  нагрузки (меняют интенсивность  и тембр), не сопровождаются изменениями  I и II тонов, появлением дополнительных  тонов, расширением границ сердца  и признаками недостаточности  кровообращения [при пролапсе митрального  клапана (ПМК) может определяться  систолический щелчок]. Появление  функциональных шумов может быть  обусловлено различными причинами. 

-В основе возникновения  динамических шумов лежит значительное  увеличение скорости кровотока,  что отмечают при лихорадочных  состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении  и т.д. Появление шумов при  анемии вызвано уменьшением вязкости  крови в сочетании с некоторым  ускорением кровотока и тахикардией. 

-Появление функциональных  шумов может быть обусловлено  изменениями тонуса сосочковых  мышц или всего миокарда, а  также сосудистого тонуса, что  приводит к неполному смыканию  клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД). 

-Преходящие шумы  могут быть связаны с продолжающимся  формированием сердца, а также  быть следствием неполного соответствия  темпов развития различных сердечных  структур, что обусловливает несоответствие  размеров камер и отверстий  сердца и кровеносных сосудов.  Кроме того, возможна неравномерность  роста отдельных створок клапанов  и хорд, что приводит не только  к временной несостоятельности  запирающей функции клапанов, но  и к изменению их резонансных  свойств. 

-Шумы возникают  при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют  гемодинамические расстройства, изменения  размеров сердца и сократительной  способности миокарда. Чаще всего  это дополнительные хорды, аномальное  расположение хорд, особенности  строения сосочковых мышц и  др. 

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум  трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом  на грудную клетку) и плевроперикардиальный  шум (выслушивают по левому краю относительной  тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания). 

Аускультация кровеносных  сосудов. В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты. 

Инструментальные  исследования 

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов  применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой. 

o ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС. 

 Основные особенности  ЭКГ здоровых детей (по сравнению  со взрослыми). О Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более 

быстрым проведением  возбуждения по проводящей системе  и миокарду. 

 Изменчивость  продолжительности интервалов и  ширины зубцов в зависимости  от возраста ребёнка и ЧСС. 

 Возможное наличие  синусовой дыхательной аритмии. 

 Выраженная лабильность  ритма сердечных сокращений, особенно  в пубертатном периоде. 

 Значительные  колебания высоты зубцов. 

 Возрастная динамика  соотношения амплитуды зубцов R и  S в стандартных и грудных отведениях. 

 Наличие у некоторых  детей неполной блокады правой  ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка). 

 Возможность сохранения  отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V4). 

 Глубокие зубцы  Q в трёх стандартных отведениях  при повороте верхушки сердца  кзади. 

 Преобладание  вертикальной позиции сердца  или его отклонение вправо (чаще  у новорождённых и детей раннего  возраста). 

 Уменьшение с  возрастом продолжительности времени  активации желудочков в правых  грудных отведениях и увеличение  его в левых. 

 Для уточнения  причин изменений на ЭКГ проводят  пробы (лекарственные и с физической  нагрузкой). 

 Для оценки  суточного ритма сердца проводят  холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма. 

o Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны. 

o Эхокардиография  (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики. 

o Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.

Сердце 

Сердце новорожденного относительно велико и составляет npиблизительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес. - 0,4%, к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденного - 1,4 : 1, в 4 мес. - 2:1, к 15 годам - 2,76 :1. 

Масса левого желудочка  также больше массы правого. Во все  периоды детства, за исключением  возраста от 13 до 15 лет, когда девочки  растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет  обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2 - 3 лет оно лежит горизонтально  на приподнятой диафрагме, причем к  передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3 - 4 годам в связи с увеличением  грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце пpинимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок, формирует преимущественно левый желудочек. 

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина  стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются. 

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.

Миокард 

Миокард новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен-ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1 1/2 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные <вагусные импульсы> - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.

Сосуды 

 Кровь проводят  и распределяют по органам  и тканям сосуды. Их просвет  у детей раннего возраста относительно  широк: артерии по ширине равны  венам. Стенки артерий более  эластичны, поэтому периферическое  Непротивление, артериальное давление  и скорость кровотока у здоровых  детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий  и вен неравномерен и не  соответствует росту сердца: окружность  аорты к 15 годам увеличивается  в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они  в 2 раза шире артерий. Гистологическая  структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов  тонкие, в них слабо развиты  мышечные и эластические волокна  и субэндотелиальный слой. До  летнего возраста более интенсивно  растет мышечный слой, в 5 - 8 лет- равномерно все оболочки, в 8 - 12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура удов такая же, как у взрослых.

Капилляры 

 У детей капилляры  хорошо развиты, широкие, число  их 6 -8 в линейном поле зрения (у  взрослых 8 - 10). Форма капилляров  неправильная, короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субкапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых. 

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1) высокий уровень  выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и с отсутствием хронических  инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом  сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.

Методика исследования 

При оценке состояния  органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка  старшего возраста) и объективные  методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение  артериального давления, инструментально-графические  методы исследования.

Жалобы 

Дети редко предъявляют  жалобы, обычно при тяжелом общем  состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии  сердечной недостаточности, общая  слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) - боли в области сердца.

Расспрос 

 Относительно  малоинформативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.