Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Исследование сердечно-сосудистой системы у детей 

Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей 

Расспрос 

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие. 

o Слабость и быстрая  утомляемость при физической  нагрузке. 

o Одышка (нарушение  частоты, ритма и глубины дыхания,  субъективное ощущение недостатка  воздуха) при физической нагрузке  и даже в покое. 

o Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое  или при физической нагрузке. 

o Отёки ног, поясницы, лица. 

o Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего  сердца). 

o Обмороки. 

o Боли в области  сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить  их локализацию, время и частоту  появления, продолжительность, интенсивность,  иррадиацию, провоцирующие факторы,  характер болей, реакцию на  лекарственные и иные воздействия. 

o Возможно возникновение  перемежающейся хромоты (боли  в мышцах голеней, возникающие  при физической нагрузке и  исчезающие в покое), свидетельствующей  о хронической недостаточности  артериального кровообращения нижних  конечностей. 

У больного и его  родителей необходимо уточнить, как  часто ребёнок болел ОРВИ (и  бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные  ревматизмом, пороками сердца и другими  заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников. 

Осмотр 

Исследование сердечно-сосудистой системы у детей. Общий осмотр. Оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков. 

o Положение больного  при сердечной недостаточности  может быть вынужденным. 

 При выраженной  сердечной недостаточности больной  обычно лучше себя чувствует  в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом  боку. 

 При резко выраженной  сердечной недостаточности пациент  принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается). 

 При острой  сосудистой недостаточности больные  обычно лежат, предпочитают низкое  изголовье и стараются меньше  двигаться. 

o Одышка может  проявляться увеличением ЧДД  (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы). 

o Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых  оболочек) обусловлены замедлением  периферического кровотока и  повышением количества восстановленного  НЬ в мелких кровеносных сосудах  тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться  вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно. 

o Пульсация кровеносных  сосудов на шее у здорового  ребёнка в вертикальном положении  обычно не видна совсем или  видна слабо. При патологии  кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье. 

o Пастозность тканей  или отёки - признаки правожелудочковой  сердечной недостаточности. Сначала  отёки появляются на стопах  и голенях, к вечеру усиливаются,  а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной. 

o "Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев  рук, реже ног) и "часовые  стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической  патологии органов дыхания или  сердечно-сосудистой системы. 

o Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки. 

o Телосложение пациента  также иногда позволяет получить  определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней  половин тела ("атлетический" плечевой  пояс при слабо развитых ногах)  позволяет предположить наличие  коарктации аорты. 

Осмотр области  сердца. При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый  сердечный толчок и "сердечный  горб". 

o Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом  верхушки сердца о переднюю  грудную стенку, видимая на передней  стенке грудной клетки в пределах  одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении. 

o Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной  области, возникающая только при  патологических состояниях (в первую  очередь при гипертрофии правого  желудочка). При различных заболеваниях  можно увидеть пульсацию во  втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки. 

o Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного  выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного  давления увеличенных отделов  сердца на переднюю стенку  грудной клетки. 

o Сглаженность межрёберных  промежутков может возникать  при тяжёлом выпотном перикардите. 

Осмотр кровеносных  сосудов. При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность  или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки). 

При нарушении кровотока  в крупных венах быстро развивается  коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени. 

Измерение артериального  давления 

АД - давление крови  на стенки артерий. 

o Систолическое АД - максимальное давление в артериях  во время систолы левого желудочка,  обусловленное ударным объёмом  сердца и эластичностью аорты  и крупных артерий. 

o Диастолическое  АД - минимальное давление во время  диастолы сердца, зависящее от  тонуса периферических артериол. 

o Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст. 

Пальпация 

При пальпации области  сердца сначала определяют верхушечный  толчок. Если верхушка сердца находится  под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка  на бок. Верхушечный толчок не удаётся  определить при выпотном перикардите  и тяжёлом миокардите. Оценивают  локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка. 

o В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё. 
 

o Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см2, его называют ограниченным, если площадь больше 2 см2, верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях. 

o Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний  грудной клетки. По высоте верхушечный  толчок может быть умеренным  (норма), высоким и низким. 

o Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается  пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий  резистентный и ослабленный верхушечный  толчок. Высота верхушечного толчка  увеличивается при возбуждении  ребёнка. Следует учитывать, что  высота и сила верхушечного  толчка зависят от степени  развития подкожного жирового  слоя и мышц грудной клетки. 

Сердечный толчок ощущается  всей ладонью как сотрясение участка  грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца. 

Систолическое или  диастолическое дрожание передней грудной  стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области  сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток]. 

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени. 

Пальпация магистральных  сосудов включает определение возможной  пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над  восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке. 

Пальпация периферических артерий. При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении  в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса. 

o Подсчёт частоты  пульса проводят в течение  1 мин. Необходимо сравнить частоту  пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у  детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно  оценить утром, сразу после  пробуждения ребёнка (до перехода  в вертикальное состояние и  натощак). Такой пульс называют  базальным. У здоровых детей  частота пульса соответствует  ЧСС. Дефицит пульса - состояние,  при котором не все пульсовые  волны достигают лучевой артерии  (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты  пульса от возрастной нормы  не более чем на 10-15%, при более  редком пульсе говорят о брадикардии,  а при учащении - о тахикардии.