Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические и рентгенологические методы, а в последнее время - ультразвуковое исследование. Основными, npaктически рутинными методами являются электро-, фоно-, поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиоосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реография. При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования, УЗИ сердца и т. д. 

Общим для всех методик  являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим  седативным средствам, применению специальных  датчиков меньшего размер и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.

При собирании анамнеза у детей с заболеваниями сердца следует особенно тщательно выяснить характер всех перенесенных ими заболеваний, наличие семейных заболеваний сердца, факты появления цианоза при  кормлении, плаче и т. п. При осмотре  выявляют физическое развитие ребенка (при врожденных пороках сердца, например, возможен инфантилизм), а  также наличие одышки, цианоза, сердечного горба, пульсации периферических сосудов, пальцев в виде барабанных палочек. При пальпации сердечной области определяют характер и распространение верхушечного толчка. Перкуссией сердца, которая у детей должна быть тихой, устанавливают границы сердца. При этом необходимо учитывать возрастные особенности сердца у детей (табл. 1).

 Данные аускультации  сердца у детей имеют некоторые  особенности. В первые две недели  жизни ребенка наблюдают эмбриокардию, т. е. равенство пауз между первым и вторым, а также вторым и первым сердечными тонами. У детей грудного возраста тоны сердца умеренно ослаблены, в возрасте старше двух лет второй тон на легочном стволе акцентуирован и нередко расщеплен. У детей могут выслушиваться функциональные и органические шумы. Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей в школьном возрасте и в период полового созревания. Они возникают при анатомически неповрежденных клапанах и клапанных отверстиях и являются результатом функциональных нарушений сердечной мышцы и клапанного аппарата, а также изменений тока и состава крови. Органические шумы связаны с анатомическими изменениями клапанов или закрываемых ими отверстий. Дифференциальный диагноз между функциональными и органическими шумами очень сложен. Для органических шумов характерно постоянство. Они всегда проводные, т. е. выслушиваются почти во всех точках. При перемене положения тела они остаются. Для функциональных шумов характерна большая изменчивость, которая выявляется при выслушивании ребенка в положении лежа и стоя.

 При исследовании  сердечно-сосудистой системы у детей применяют функциональные пробы, которые помогают определить резервные возможности организма, пределы функциональной способности системы кровообращения. У детей функциональные пробы служат для выявления начальной или скрытой недостаточности кровообращения, а также для назначения правильного режима.

 Таблица 1. Положение  сердечного толчка и границы  относительной тупости сердца  у детей Возраст (годы) Толчок сердца Границы сердца Поперечник сердца, см

верхняя левая правая

0-2 1—2 см кнаружи от левой среднеключичной линии II ребро 1—2 см кнаружи от левой среднеключичной линии Правая парастернальная линия 6—9

3-7 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии II межреберье На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии Кнутри от правой парастернальной линии 8—12

7-12 По среднеключичной линии или на 0,5—1 см кнутри от нее III ребро Среднеключичная линия У правого края грудины 9—14

Широко распространена функциональная проба по Н. А. Шалкову. У ребенка в лежачем положении  считают пульс и измеряют артериальное давление. Затем он выполняет физическую нагрузку. Характер физической нагрузки (табл. 2) выбирают в зависимости от состояния ребенка. Сразу после  нагрузки и через 3, 5 и 10 мин. опять  считают пульс и измеряют артериальное давление. В норме после физической нагрузки ребенок не ощущает усталости, пульс учащается не более чем  на 10 ударов в 1 мин., максимальное артериальное давление повышается не более чем  на 10 мм рт. ст., а минимальное не меняется. Пульсовое давление (разница между  максимальным и минимальным давлением), как правило, увеличивается. Через 3—5 минут все показатели возвращаются к исходным данным. При нарушении  функций сердечно-сосудистой системы  после пробы с нагрузкой отмечаются резкое учащение пульса (на 30—50%) и дыхания, снижение минутного объема сердца, изменение артериального давления. Максимальное артериальное давление снижается, а минимальное не изменяется или  повышается. Величина пульсового давления обычно уменьшается. Восстановительный  период длится более 5 мин. Величину минутного  объема вычисляют (приблизительно), умножив  пульсовое давление на частоту пульса.

 Скрытая недостаточность  сердца у детей может быть  также выявлена применением проб  Штанге и Генча. При проведении  пробы Штанге ребенку предлагают  сделать три глубоких вдоха  и выдоха, а на высоте четвертого  вдоха задержать дыхание. Длительность  задержки дыхания у здоровых  детей колеблется от 20 до 55 сек.

 При проведении  пробы Генча ребенок должен  после трех глубоких вдохов  и выдохов задержать дыхание  на выдохе. Здоровые дети школьного  возраста задерживают дыхание  на 25 — 40 сек. При нарушении  функции сердечно-сосудистой системы  задержка дыхания при выполнении  проб Штанге и Генча меньше  нормы.

 При исследовании  детей инструментальными методами  часто применяют электрокардиографию,  позволяющую судить об электрической  активности миокарда. Анализ электрокардиограммы  (ЭКГ) следует проводить после  ознакомления с клинической картиной  заболевания и анамнезом. На  основании анализа и синтеза  отдельных элементов ЭКГ дают  электрокардиографическое заключение. Окончательное заключение, клинический  вывод из ЭКГ может сделать  только врач. Необходимо знать, что ЭКГ отражает лишь электрическую активность, а не анатомическое состояние миокарда.

 Результаты всех  функциональных проб и ЭКГ  должны оцениваться только в  совокупности с данными клинического  исследования ребенка.

 Таблица 2. Зависимость  характера физической нагрузки  от состояния ребенка Состояние  ребенка Характер физической нагрузки

Больные дети, находящиеся  на постельном режиме Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза.

 Переход из  горизонтального положения в  положение сидя и обратно 5 раз.

 Переход  из  горизонтального положения в  положение сидя и обратно 10 раз.

Для больных детей, находящихся на общем клиническом  режиме, и практически здоровых детей Пять глубоких приседаний на полу в течение 10 сек. или подъем на 10 ступенек лестницы.

 Десять глубоких  приседаний на полу в течение  20 сек. или подъем на 20 ступенек  лестницы.

 Двадцать глубоких  приседаний на полу в течение  30 сек. или подъем на 3 0 ступенек  лестницы.

Для здоровых детей, занимающихся физкультурой и спортом Нагрузка тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи, плавание, гребля и др.).

 Нагрузки спортивного  характера

Методом перкуссии  определяют величину, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.  

Техника определения  границ относительной тупости сердца.  

Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок  не может стоять) горизонтальном положении  ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается  к грудной клетке параллельно  определяемой границе сердца, и наносится  перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссия средней  силы и тишайшая. Отметка границы  сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к  ясному звуку.  

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем  левая и верхняя границы сердца. 

Определение правой границы относительной тупости  сердца. 

Начинается с определения  границы печеночной тупости путем  перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно  ребрам, перкуссия проводится по межреберьям  от 2-го ребра до верхней границы  печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают  его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится  перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу. 

Определение левой  границы относительной тупости  сердца. 

Проводится в том  же межреберье, где располагается  верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной  линии параллельно искомой границе  сердца и постепенно передвигают  по направлению к сердцу до появления  притупления. Перкуторный удар наносят  спереди назад, чтобы не захватить  боковой профиль сердца. 

Таблица 1. Перкуторные  границы сердечной тупости у  здоровых детей разных возрастов (Молчанов В. И., 1970)

Граница 

Возраст детей 

до 2 лет 

2- 6 лет 

7- 12 лет 
 

Относительная сердечная  тупость 

Верхняя 

Левая  

Правая 

 Поперечник области  притупления, см 

2-е ребро 

2- 1 см кнаружи  от левой сосковой линии 

По правой парастернальной  линии 

6- 9 

2-е межреберье 

По левой сосковой линии 

 На 2- 1 см кнутри  от парастернальной линии 

8- 12 

3-е ребро 

На 1 см кнутри от сосковой линии 

На 0,5- 1 см кнаружи  от правого края грудины. 

9- 14 
 

Абсолютная сердечная  тупость 

Верхняя 

Левая 

3-е ребро 

По наружному ободку околососкового кружка 3-е межреберье 

По средне-ключичной (сосковой) линии 4-е ребро 

Кнутри от средне-ключичной  линии 
 

Левый край грудины 

Правая - левый край грудины 

Поперечник области  притупления, см 2- 3 4 5- 5,5 
 

Определение верхней  границы относительной тупости  сердца: перкуссия проводится по левой  парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1-го межреберья до появления  укороченного перкуторного звука.

Относительные границы  сердца у детей разного возрастаВозраст Границы сердца

Верхняя Правая Левая

До 2 лет 2-е ребро На 2 см от внешнего края правой стернальной линии На 2 см от внешнего края левой среднеключичной линии

2 – 7 лет 2-е межреберье На 1 см от внешнего края правой стернальной линии На 1 см от внешнего края левой среднеключичной линии

7 – 12 лет Верхний край 3-го ребра На 0,5 см от внешнего края правой стернальной линии На 0,5 см от внешнего края левой среднеключичной линии

Старше 12 лет 3-е ребро или 3-е межреберье Правая стернальная линия Левая среднеключичная линия или на 0,5 см в центр от нее

Исследование пульса у детей 

Пульс у детей  сильно отличается от пульса у взрослых. Область Цунь-коу у детей маленькая  и узкая, поэтому трудно разграничить на ней три участка. Кроме того, дети часто начинают плакать, поэтому  выявление характеристик пульса бывает сопряжено с определенными  трудностями.

 Вследствие этого  для исследования пульса у  детей, кроме исследования сосудов  на указательном пальце, врачи  используют также метод исследования  всех трех участков наложением  одного пальца. Это является основным  методом диагностики по пульсу  у детей.

Метод исследования пульса наложением одного пальца на три  участка используют для определения  пульса у детей до 3 лет. Врач удерживает левой рукой руку ребенка и  прикладывает большой палеи своей  правой руки к участку пульса в  районе шиловидного отростка лучевой  кости; не разграничивая три пульсовых  отрезка, врач определяет там частоту  пульса.