Нервные болезни

Менингит

Менингит-острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек мозга, а так же возможным вовлечением эпендимы и сосудистых сплетений желудочков мозга. 

Классификация:

1 – по этиологии

-бактериальный (менингококковый, пневмококковый, туберкулезный)

-вирусный (энтеровирусный)

-небактериальный  (простейшие, грибы, микозы)

-не инфекц. забол  (лекарственный менингит, воспалительные заболевания, злокачественные опухоли)

2 – по механизму  развития и способу инфицирования

-травматический

-контактный

-гематогенный

-трансплацентарный (внутриутробное инфицирование)

3 – по характеру  воспаления

-гнойный

-серозный

4 – по очередности  воспаления оболочек мозга

-первичный (инфекция поступает прямо в оболочку)

-вторичный (после поражения других органов – гематогенное распространение инфекции)

5 – по характеру  течения

-молниеносный

- затяжные (до 3 мес)

-острый (до 4 нед)

-хронический (3 мес)

-рецидивирующий

-осложненный

6 – осложнения

А-неврологические (отек головного мозга, гидроцефалия, вентрикулит, эппендимотит)

Б-общеинфекционные (ДВС-синдром, инфекционно-токсический)

7 – внутрибольничный  и внебольничный 

Патогенез:

1 стадия-инвазия, колонизация, носительство. Предшествует ОРВИ (ослабляет организм), колонизация возбудителя. Могут преодолевать гистогематический барьер и попадать в кровь.

2 стадия-бактериемия, токсемия. Активный гуморальный и клеточный иммунитет. Бактерии находятся в сосудистом русле. Увеличивается проницаемость гистогематического барьера.

3 стадия-прорыв ГЭБ, воспаление в субарахноидальном пространстве. Инфект проникает в ЦНС. Из крови в ликвор проникают лейкоциты, но их активность низкая. Локальная иммунная реакция (васкулит, микротромбоз, незавершенные фагоцитозы)

4 стадия-внутричерепная  гипертензия и  отек мозга (вазогенный, интерстициальный, цитотоксический). Направлено на снижение колличества возбудителя. Осложнения: абсцесс, инф.мозга, гидроцефалия, много NO2, мозговые грыжи, дислокация ствола мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие. 
 
 
 
 
 

Клинические синдромы менингитов:

1 – мененгиальный.

     1)Симптомы связанные с мышечными контрактурами

     - Регидность мышц затылка

     - Симтом Керинга (физиологичен до 4 месяцев жизни: лежа с согнутой ногой,

        приподнимаем пятку вверх и не удается распрямить ногу)

     - Брудзинского, Лессажа (подвешивания), ладьевидного живота.

     - Поза апистотонуса

     2) Симптомы, связанные с реактивностью болевого  синдрома

     - Скуловой симтом Бехтерева, симптом  Булатова, Лобзина

     3) Симтомы,  связанные с общей гиперэстезией

     - Гипертензия кожи, фото- и фоно- фобия, симптом одеяла (при сдергивании его, не

       смотря на затемнение сознания, больной пытается немедленно урыться,

       оттискивая руками его край).

2 – ликворный. Состояние ликвора в норме. Давление 100-180 мм вод столба. Цитоз до 6 клеток в 1 мкл (у новорожденных до 32 клеток). Белок 330-450 мг/л (у новорожденных до 1500-2000 мг/л). Глюкоза 1,5-3 мг/л. Хлориды 120-128 мг/л. Клеточно-белковая диссоциация: 1-гнойный менингит: клеток тысячи, цитоз нейтрофильный. 2-серозный менингит: клеток сотни, лимфоцитарный  цитоз.

Чем меньше ребенок, тем  ниже нужно делать люмбальный прокол (новорожденный  – L5). 

Противопоказания  к люмбальному  проколу:

- Гемофилия

- В месте предполагаемого  прокола – фурункул

- Есть застойные  диски зрительных нервов при  осмотре окулиста

- Есть стволовая  симптоматика

- Подозрения на  опухоль задней черепной ямки 

3 – общемозговой. Головные боли (упорные, распирающие, не снимаются аналгетиками), тошнота, рвота, брадикардия, головокружение, нарушение(дифференциация с мигренью) сознания. 

4 – общеинфекционный. Повышение температуры, тахипонэ, гипергидроз, гематологические сдвиги, цианоз, ↑СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево. 

Состояния, требующие исключения менингита у детей:

-высокая температура

-рвота, не связанная с приемом пищи

-упорный запор (парез кишечника центрального происхождения)

-отит, плохо поддающийся лечению

-нарушение сознания, особенно если возбуждение сменяется угнетением

-пронзительный «мозговой»  крик

-тремор рук, вздрагивание, судорожный синдром

-расширенные венозные  сети головы

-напряженный родничок

-расхождение сагиттальных  и коронарных швов

-парез глазодвигательных  черепных нервов (так как они самые длинные, а значит самые уязвимые)

-регидность гипертермии к введению литических смесей (так как температура носит центральный характер)

-лежит с запрокинутой  кзади головой (опистотонус)

-беспокойный при пеленании, отказ идти на руки («отказ от материнских рук»), даже к матери

- гиперестезия на  свет и звук

Вывод: во всех случаях  показана люмбальная пункция. 

Лабораторная  диагностика менингитов:

-бактериоскопия  мозгового ликвора и «толстой»  капли крови, окраска по Грамму или метиленовым синим.

-реакция латекс-агглютинации ликвора или сыворотки крови устанавливает возбудителя в 40-50% случаев

-метод встречного  иммуноэлектрофореза (ВИЭФ)

-непрямой метод  флюорисцентных антител (НМФА)

-ПЦР выявляет специфические участки ДНК или РНК вируса

-посев материала  (с определением чувствительности  АБ) долго – 5-7 дней. 

Менингококковый менингит:

Первичный гнойный  менингит, вызван Гр «-» диплококком. Источник заражения – бактерионоситель и больные люди. Путь передачи –  воздушно-капельный и контактно-бытовой. Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Эпидемиологические особенности: сезонность с пиком  в зимне-весенний период, дети в основном до 5 лет (80% от всех больных). Заболеваемость – 1,5 случая на 100000 населения. Склонность к эпидемическим вспышкам. Инкубационный период – 4-10 дней. Начало острое. Могут указывать на час начала заболевания. Характерно психомоторное возбуждение, судорожные припадки, геморрагические сыпи сливного характера (чем ближе к лицу, тем тяжелее течет).

Ликвор: тысячи клеток, нейтрофилы, белок↑,↓хлоридов и  глюкозы.

Неблагоприятно: возраст  до 1 года, геморрагическая сыпь,АД, плохой ответ на гормоны, гипотермия, отсутствие менингиальных симптомов, тромбоцитопения, повышенный белок, лейкоцитоз в крови (в крови картина гнойной инфекции).

При присоединении  инфекционно-токсического шока смертность 70-83%, без него – 3-14%. 

Лечение: 

1 –  этиотропные средства:

- дети до и после  1 месяца: пневмококк, менингококк, гемофильная палочка. ЦЕФТРИАКСОН, АМПИЦИЛЛИН, ЛЕВОМЦЕТИН, МЕРОПЕНЕМ. Менингококк: ванкомицин, цефотаксим. Пневмококк: имипенем, цетриаксон. Гемофильная палочка: хлорамфеникол.

300000-500000 на 1 кг веса  – для ампициллина суточная  доза за 6 раз.

Патогенетическая  терапия:

2 – дезинтоксикационные  средства (раствор Рингера-Локка)

3 – противоотечные  средства (эуфиллин, преднизалон, маннитол, альбумин)

4 – антигипоксанты (актовегин, серно-кислая магнезия)

5 – антиоксиданты (витамины Е,С, эмоксипин)

6 – улучшатели  микроциркуляции (трентал, гепарин, реополиглюкин)

7 – гемосорбция  и плазмафарез

8 – при инфекционном, токсическом шоке – преднезалон

Показания к отмене АБ терапии: цитоз<50кл, нет головной боли, нет менингиальных симптомов, нормальная температура.

Рекомендовать при выписке: противосудорожные (фенабарбитал), 2 курса в год – венотонические средства, ноотропы (для предупреждения развития хронического церебрального арахнаидита), рассасывающие средства. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Туберкулезный менингит(серозный, бактериальный):

Заболевает 70 на 100000 населения. Ежегодно 8 млн. 3 млн - смерть. Пик-март, апрель. Развивается у 3% больных туберкулезом. Туберкулиновые пробы положительны в 50% случаев. Заражение через дыхательные пути. Инкубационный период 10 недель.

В 50% - ТМ-первое проявление ТБ инфекции

В 70% - люди старше 40 лет

В 40% - развитие острое

В 20% - скрытое и хроническое развитие

В 40% - подострое

В 70% - мениненгоэнцефалит, то есть распространение на мозг 

Признаки: 
-мененгиальные и общемозговые симптомы

-поражение глазодвигательных  черепных нервов (корешковые)

-нарушение вегетативной, психической, тазовых функций

- умеренные гематологические  сдвиги

-изменение глазного  дна

-субфебрильная температура

Ликвор: трехзначный лимфоцитоз (100-300 клеток), ↓хлориды, глюкоза, ↑давление

Лечение: длительно в стационаре (6-12 мес), комбинированное(3-4 препарата одновременно), заканчивается в условиях санатория (до 1,5 лет в целом).

Этиотропные средства:

1 ряд: пирозинамид,  изониазид, этамбутол

2 ряд: стрептомицин, ципрофлоксацин, амикоцин, этионамид.

Комбинированные: майрин (этамбутол+рифампицин+изониазид), феназид, рифамбутин.

После выздоровления  в течение 5 лет проводят профилактику: фтивазин весной и осенью по 2 мес. Диспансерное наблюдение 5-7 лет. 

Энтеровирусный  менингит:

Энтеровирусы эхо, коксаки вызывают до 60-90% всех случаев. Характерно: летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития, доброкачественность.

Источник заражения: больные, вирусоносители. Пуль заражения: воздушно-капельный или фекально-оральный. Инкубационный период 2-3 дня. Болеют подростки.

Начало острейшее. Лихорадка. Двухволновой характер. Петехеальная сыпь, гиперемия зева, ↑печени и селезенки. Гипертенгионно-гидроцефальный синдром.

Ликвор – лечебная пунк (люмбальный прокол). Сотни лимфоцитов, ↑белок.

Менингиальный симптом  изчезает к 7 дню. Санация ликвора  к 21 дню.

Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир. 

Острый  лимфоцитарный хориоменингит:

Вирус относитя к  ареновирусам. Резервуар вируса: крысы, домовые мыши, морские свинки. Выделение вируса с фекалиями, мочой, носовой слизью. Путь: воздушно-капельный, фекально-оральный. Болеют подростки. Чаще зимой. Инкубационный период 4-12 дней. ↑температура (2 волны), гиперемия зева, лимфоаденопатия, пневмония, миокардит, орхит, изменение глазного дна.

Ликвор: ↑давление, сотни лимфоцитов, тромбоцитопения, ↑СОЭ, лимфоцитоз, ↑белка

Менингиальные симптомы держатся до 4 недель, течение доброкачественное. Санация ликвора запаздывает.

Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир. 
 
 

Паротитный  менингит:

Источник заражения: носители, больные. Воздушно-капельный  путь. Большая контагиозность. Чаще болеют подростки. Зимне-весенний период. Входные ворота – носоглотка. На 5-7 день от опухания желез развивается менингит. Мужчины болеют в 3 раза чаще чем женщины.