Нервные болезни

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ишемическая болезнь головного мозга. 

Норма:    Перфузионное  давление:  75 – 90 мм. рт .ст. или 10 – 12 к Па.

Мозговой кровоток: 45 – 58 мл на 100 г массы мозга в 1 минуту, 15%                      минутного объема сердца должно поступать  в сосуды головного мозга.

    

Выделяют:        1) Начальные проявления сосудистой недостаточности.

                             2) Дисциркуляторная энцефалопатия

                              3) Приходящие нарушения мозгового  кровотока 

                                         а) острая гипертоническая энцефалопатия  (церебральный криз)

                                         б) транзиторная ишемическая атака (ТИА)

                                                           

                                                            4) Инсульт 
 
 

Геморрагический                                                                       Ишемический 

(субарахноидальное,             По отношению к                    (атеросклеротический,    

  эпидуральное и т.д)            внутренней капсуле                  кардиоэмболический,

                                                      ( латеральный,                         гемореологический,

                                                        медиальный,                           гемодинамический и др).

                                                         смешанный)  

      Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очагов  неврологических и симптоматических  (в форме нарушения движении, чувства зрения и др) нарушений, которые сохраняются более 25 часов или приводят к смерти в более короткий промежуток. 

Уровни  кровоснабжения 

45 – 58 мл на 100 г  массы мозга в 1 минуту  - оптимальный кровоток

20 мл – ишемический порог (необратимых изменений не возникает, но импульс не проводится)

10 мл – инфарктный порог  

Недостаточность сосудов головного  мозга 

      Начальные проявления развиваются при психических  или физических нагрузках, характеризуется  снижением оптимальных значений (см выше).

Клинически: субъективно – головная боль, головокружение, ухудшение концентрации внимания, фотопсия, шум в голове, неустойчивость при ходьбе. Неврологических симптомов нет.

      Недостаточности сосудов головного мозга должна развиваться в течении времени. Ей предшествуют фоновые заболевания (сосудистая дистония, артериальная гипертензия и т.п), что может быть подтверждено методами исследования (ангиоспазм, ангиодистония) 

Острая  гипертоническая  энцефалопатия 

      - гипертонический криз, сопровождающийся  развитием отека головного мозга.  Развивается при  повышении  артериального давления выше 200-280\120 мм. рт .ст., срыва ауторегуляции с  расширением церебральных артерий,  гиперперфузионным отеком мозга  со сдавлением капилляров, замедление  внутримозгового кровотока с  возникновением учатска ишемии  мозга.

      Клиника: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, фотопсия, нерезкое ослабление зрения, шаткость при ходьбе.

             Вегетативно: покраснение или бледность лица, потливость, боли  в области сердца, возможно сонливость, оглушение. 
 

Транзиторная  ишемическая атака 
 

     Патогенез:

                      микроэмболия (тромбоцитарная, атероматозная, кардиогенная)

                      микротромбозы ( при повышении  вязкости крови, полицитемия,  повышение            

                                                       агрегации, тромбоцитозы)

                      кратковременное снижение кровотока  (при синдроме обкрадывния). 
 

     Симптоматика  ТИА: 

     Каротидный  бассейн                                      Вертебробазилярный бассейн

     Транзиторная  монокулярная слепота          головокружение

     Оптикопирамидный  синдром                         фотопсия, диплопия

     Брахио  – фациальный парез                           снжение слыха, шум

     Корковая  дисфазия                                            дизартрия, дисфотия

     Фокальные клонические судороги                икота

     Моно  и гемипарез                                             транзиторная ишемия

                                                                                     Dropp-attaks  
 

      

Инсульт 

     (инфаркт  мозга) – зона некроза в  следствии нарушения метаболизма  нейрональный и глиальных структур, возникающих в следствии нарушения  кровообращения. Исход различен, по  характеру патологических процессов кровообращения. 
 

     Этиология:

     Стеноз, тромбоз или эмболия, атеросклероз, артериальная гипертензия, изменение  реолооических свойств крови, изменение  свертываемости крови. 

     Терапевтическое окно -  первые 4- 6 часов с момента запуска ишемического каскада до формирования  большей части необратимых изменений. Необходимые изменения «точечный некроз» в ядре ишемии развивается через 6 – 8 часов с момента появления клинической симптоматики. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Выделяют: острейший (до 3 суток), острый, подострый (до 3 месяцев), ранний и поздний (последние  два относятся к восстановительным)

     Формирование  очага некроза при ишемической  болезни головного мозга:  Тень (1), полутень или пенумбра (2) – перифокальный  отек.

                                                             1    

             2 

                                            Фазы развития инсульта:

                                        инсульт в ходу

                                           завершившийся инсульт  

                                                           

Стадии:

1 стадия – свежий  некроз (2-3 суток), цитоплазма и кариоплазма  сморщена; перифокальный отек.

2 стадия – несколько  недель. Паннекроз клеточный элементов, прифокальная пролиферация глии и мелких сосудов

3 стадия – формирование глиозного рубца или кисты 

Подтипы инсульта:

Атеросклеротический

Лакунарный

Гемодинамический

Кардиоэмболический

Гемореологический           

                                          

Атеротромботический инсульт  (34 %) 

Характерно: Начало постепенное, ступенеобразное, на протяжении часов. Характерно  наличие гемодиномачиского значимого стеноза экстра  и\или интра краниальных артерий. ТИА из анамнеза. Очаг разных размеров (большой или маленький), клинические проявления зависят от обширности и места расположения очага. 

Кардиоэмболический  инсульт (22%) 

     Характерно: Внезапное начало, неврологический  дефицит (максимальный в начале заболевания) + кардиальная патология. ТИА в  анамнезе в разных бассейнах. Наличие  тромбоэмболии других сосудов. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда, проксимальнее интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамической ангиографии. Локализация чаше в зоне васкуляризации средних мозговых артерий. Размер чаше средний и большой. 
 
 
 

Лакунарный  инсульт  (20%) 

     Начало  чаше интермиттирующее с наростонием  симптоматики на протяжении часов или  даже на фоне повышения артериального  давления. Артериальная гипертензия  в анамнезе, наличие характерного неврологического синдрома. Общемозговых и менингиальных синдромов, нарушения внешних корковых функций НЕТ. Течение по типу малого инсульта. Локализуется в подкорковых ганглиях, прилежащее белое вещество, капсула, мост. Размер до 1,5 см.

     Неврологические симптомы: Чисто двигательный синдром, чисто чувствительный синдром, атактический гемипарез, дизартия и монопарез, изолированный  монопарез. 
 

Гемодинамический  инсульт (5%) 

     Внезапное и ступенчатое начало как у  активных так и у находящихся  в покое пациентов. Локализация -  зоны смешанного кровообращении (корковые очаги, очаги в белом веществе семиовальных центров, перивентрикулярные очаги) Размер от молого до большого. Патология экстра или интра краниальных артерий. Гемодинамический фактор : снижение артериального давления ( во время сна, ортостатически, ятрогенно, гиповолемия), падение минутного объёба сердца, урежение пульса.

     Синдромы: Общемозговой (сопор, кома). Очаговые (центральный  гемипарез, гемигипоэстезия), парез  взора, грубый парез нижних мышц лица. Менингиальный. Ликворный. 
 

Геморрагический инсульт  (8%) 

     Минимально  выражены сосудистые заболевания, но есть геморрагические нарушения, изменение  в системе гемостаза и фибринолиза. Небольшой размер очага, умеренный неврологический дефицит, течение по типу малого инсульта. 

                            

Лечение 

     Тромболизисная  терапия в течении 4 – 6 часов. (стрептокиназа)

     Базисная  терапия – коррекция дыхательной  деятельности, гипотензивная терапмя (когда           

                                           Ад выше 180 -200).

Антигипоксантная  терапия – улучшение притока  кислорода ( магнезия, глицин) Антиоксиданты (мексидол, витамин Е, цитофлавин).

     Противоотечная  терапия (осмодиуретики, кортикостеройды)

       Дифференцированная терапия (антикоагулянты, антиагреганты – аспирин, куринтил).

     Нейрометаболическая (нейропептидаза, актовегин, пирацетам).

     Вазоактивная  – кавитон, трентал, эуфилин. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дискуляторная энцефалопатия

- цереброваскулярная  патологи, развивающаяся при множественных  диффузных поражениях. 

     1 стадия. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, трудоспособности, рассеянность, + микроорганическая  симптоматика.

     2 стадия. Прогрессивное снижение памяти  в том числе и профессиональной, патологические рефлексы, гипокинезия.

     3 стадия. Утяжелиние психический нарушений  вплоть до деменции. Псевдобульбарный  экстрапирамидальный синдром. Эпилепсия.  Параксизмальные состояния (обмороки  и т.д). 

     Клинические формы ДЭП:

     Субкортикальнаяатеросклеротическая  энцефолопатия

     Мультиинф. состояние.

     Атеросклеротическая энцефалопатия.

     Смешанные формы.