Принципы лечения сахарного диабета

    От 80-90-% больных сахарным диабетом типа 2 страдают ожирением, а оно само по себе увеличивает инсулинорезистентность. Даже если ожирения нет по формальным критериям (количеству жировой ткани  и индексу массы тела), у больного может быть избыток жировой ткани в обдаминальной области, что также повышает инсулинорезистентность. Кетоацедоз у больных сахарным диабетом типа 2 развивается редко и почти всегда на фоне стресса или сопутствующего заболевания, например инфекции. Сахарный диабет типа 2 часто остается нераспознанным в течение многих лет, поскольку гипергликемия не настолько выражена, что проявились классические симптомы сахарного диабета. По некоторым оценкам, между появлением гипергликемии и постановкой диагноза сахарного диабета типа 2 проходит 9-12 лет. И за это время, к сожалению, нередко успевают развиться микро- и макроангиопатия и нейропатия. Именно поэтому примерно у 20% больных сахарным диабетом типа 2 на момент постановки диагноза уже имеется одно или несколько микроангиопатических и нейропатических осложнений.

    При сахарном диабете типа 2 уровень  инсулина находится в пределах нормы  или даже повышен. Но на самом деле уровень инсулина не соответствует  гипергликемии, поскольку функция  β- клеток нарушена. Поэтому инсулина недостаточно для преодоления инсулинорезистентности.

Хотя  инсулинорезистентность удается снизить  путем похудания и пероральных  сахаропонижающих средств (метформина и производных тиазолидиндиона), генетическая предрасположенность  к инсулинорезистентности сохраняется. Поскольку инсулина больных сахарным диабетом типа 2 много, усиленного кетогенеза у них нет и кетоацедоз маловероятен даже без лечение.

    Риск  сахарного диабета типа 2 повышается при ожирении, старении и сидячем образе жизни. Подсчитано, что на каждые 20%  прибавки веса от возрастной нормы приходится двукратное повышение риска. Риск удваивается и каждые 10 лет после сорокалетнего возраста, причем это корреляция не зависит от веса. Распространенность болезни среди людей среди людей в возрасте между 65 и 75 годами составляет 20%, а между 80 и 90 годами, вероятно, еще выше. Частота сахарного диабета типа 2 в разных этнических  группах не одинаково: в США среди белых она составляет 6%, среди негров и  азиатов - 10%, среди латиноамериканцев – 15%, а в некоторых индейских племенах достигает 20 и даже 50%. У женщин, перенесших диабет беременных, сахарный диабет типа 2 развивается гораздо чаще (в 25-50% случаев), чем у женщин с нормальным обменом глюкозы во время беременности. Сахарный диабет типа 2 часто имеет семейный характер, что говорит о выраженной наследственной предрасположенности к этому заболеванию (и в этом существенное отличие сахарного диабета типа 2 от сахарного диабета типа 1). Генетика сахарного диабета типа 2 сложна и плохо изучено, что отчасти связана с многообразием клинических вариантов этого типа болезни.

    Другие  типы сахарного диабета.

    Генетические нарушения функции β- клеток.

    Сахарный  диабет с митохондриальной наследованиям  ДНК и потому наследуется только по материнской линии. Одна из таких мутаций заключается в замене аденина на гуанин в положении 3243 гена лейциновой тРНК и приводит к снижению активности цитохром-С-оксидазы в β- клетках, в результате чего нарушается их реакция на глюкозу. Клинически это проявляется глухотой и сахарным диабетом. Мутация 3243 обнаруживается и у многих с синдромом MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), включающим митохондриальную энцефаломиопатию, лактацитоз и инсультоподобные эпизоды. Однако сахарный диабет не входит в этот синдром, что говорит о возможности разной экспрессии одной же мутации.

    Синдром Вольфрама (другое название – синдром  DIDMOAD; Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness) наследуется аутосомно-рецессивно и включает сахарный диабет, обусловленный дефицитом инсулина; при аутопсии в таких случаях β- клетки не обнаруживаются. Другие компоненты синдрома: несахарный диабет, гипогонадизм, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость.

    При юношеском инсулиннезависимом сахарном диабете (MODY; Maturity- Onset Diabetes of the Young) гипергликемия обычно проявляется до 25 лет. Известно 6 вариантов юношеского инсулиннезависимого сахарного диабета (MODY1- MODY6), обусловленных разными мутациами. Все варианты наследуются аутосомно-доминантно, и при всех нарушена секреция инсулина, а не его действие. Чаще всего встречается MODY2, обусловленный мутацией гена гексокиназы на коротком плече 7-й хромосомы. Гексокиназа превращает глюкозу в глюкозо-6-фосфат, при метаболизме которого в β- клетках активируется синтез инсулина. За счет этого гексокиназа в β- клетках служит датчиком изменения концентрации глюкозы в плазме. Из-за дефекта гексокиназы при MODY2 для стимуляции секреции инсулина требуются повышенные концентрации глюкозы. Два других распространенных варианта болезни MODY1 и MODY3 – вызваны, соответственно, мутациями генов транскрипционных факторов HNF-4α на длинном плече 20-й хромосомы и  HNF-1α на длинном плече 12-й хромосомы.

    Генетические  нарушения действия инсулина.

      Многие нетипичные случаи сахарного  диабета обусловлены генетическими дефектами действия инсулина. Метаболические нарушения, вызванными мутациями гена рецептора инсулина наблюдается черный акантоз, у женщин вирилизация и кисты  яичников. Ранее этот синдром называли синдромом инсулинорезистентности и черного акантоза типа А. У детей встречаются лепреконизм (синдром Донохью) и синдром Рабсона-Менденхолла, вызванные мутациями гена рецептора инсулина, приводящими к нарушении функции рецепторов и чрезвычайно тяжелой инсулинорезистентности. Больных лепреконизмом распознают по характерным чертам лица, больных с синдром Рабсона-Менденхолла – по аномалиям зубов и ногтей и гиперплазии шишковидного тела. Эти другие синдромы могут быть обусловлены дефектами: 1) синтеза рецептора инсулина; 2) переноса рецептора к плазматической мембране; 3) связывания инсулина с рецептором; 4) передачи сигнала от рецептора внутрь клетки; 5) эндоцитоза, рециклирования и дегратации  рецепторов.

    При генерализированной липодистрофии  и семейной сегментарной липодистрофии  инсулинорезистентность наблюдается  в отсутствии дефектов гена рецептора  инсулина. Считается, что эти синдромы обусловлены пострецепторными нарушениями  передачи сигнала инсулина.

    Заболевание экзокринного отдела поджелудочной  железы.

    К сахарному диабету может привести любое обширное поражения ткани  поджелудочной железы, например при  панкреатите, панкреатэктомии, тяжелой  травме. В малоразвитых тропических  странах распространена уникальная комбинация панкреатита и сахарного диабета – хронический склерозирующий панкреатит. Это заболевание чаще всего молодых людей. Страдающих с истощением, и характеризуется болью в животе, иррадиирующей в спину, кальцификатами в поджелудочной железе при рентгенографии и нередко недостаточностью экзокринной функции  поджелудочной железы. До недавнего времени хронический склерозирующий панкреатит считали разновидностью сахарного диабета,  вызванного голоданием, но из современной классификации эту форму  сахарного диабета исключили. Наследственные заболевания поджелудочной железы включает муковисцидоз и гематохроматоз («бронзовый диабет»). Единственное исключение. Когда сахарный диабет развивается при ограниченном поражении поджелудочной железы – это аденокарцинома, которая обычно занимает лишь не большую часть железы.

    Эндокринные болезни.

    Сахарный  диабет может быть вызван некоторыми гормонально-активными опухолями. Избыточная секреция глюкокортикоидов (синдром  Кушинга), СТГ(акромегалия), кетахоламинов (феохромоцитома) блокирует действие инсулина. При тиреотоксикозе действие инсулина действие инсулина подавляется незначительно, но сильно ускоряется метаболизм глюкозы. Однако сахарный диабет при тиреотоксикозе возникает лишь в тех случаях, когда исходно нарушена секреторная активность β- клеток. Катехоламины блокируют не только действие инсулина, но его секрецию. Секреция инсулина подавляется и при соматостатиноме и альдостероме (за счет гипокалииэмии). Глюкагонома вызывает легкий сахарный диабет за счет усиление продукции глюкозы в печени. После извлечения основного заболевания сахарный диабет, как правило. Проходит, но может и сохраняться (например, после излечения синдрома Кушинга и акромегалии).

    Лекарственные средства и токсические вещества.

    Эти вещества могут подавлять секрецию  инсулина либо усиливает  инсулинорезистентность. Секрецию инсулина подавляют пентамидинпри  в\в введении ( но не при ингаляции), фенитоин, интерферон α (вероятно, за счет индукции аутоиммунной реакции), диазоксид, стрептозоцин, тиазиды (за счет гипокалиемии), азокраситель аллоксан родентицит Вакор. Инсулинорезистентность вызывает никотиновая  кислота, глюкокортикоиды, β-адреностимуляторы, тиреоидные гормоны и эстрогены. Тиреоидные гормоны и эстрогены могут вызвать сахарный диабет только у людей с нарушенным секреторным резервом β-клеток; без лечения этими препаратами сахарный диабет у таких людей не проявляется.

    Инфекции.

    Четкого представления о роли вирусов  в патогенезе сахарного диабета  еще не сложилось. Теоретически существуют две возможности: вирус непосредственно  инфицирует и разрушает β-клетки либо запускает  или усиливает аутоиммунную реакцию. При патоморфологическом исследовании ткани поджелудочной железы нескольких больных, умерших от сахарного диабета, были обнаружены признаки вирусного поражения β-клеток. Однако при целенаправленных поисках в этом направлении такие признаки выявились лишь в очень редких случаях. Скорее всего вирусы, перечисленные в этиологической классификации каким-то образом участвуют в аутоиммунной реакции, тем более что у большинства больных с подозрением на вирусную природу сахарного диабета обнаруживаются антитела к антигенам β-клеток.

    Редкие  формы сахарного диабета, вызванные  иммунологическими нарушениями.

    Синдромом мышечной скованности – аутоиммунное заболевание с поражениям ЦНС, которая  характеризуется нарастающей ригидностью  скелетных мышц  и болезненными мышечными спазмами; нередко вызываются высокие титры аутоантител к  глутоматдекарсилазе; примерно у трети  больных возникает сахарный диабет, требующий лечения инсулином.

      Аутоантитела к рецепторам инсулина  конкурируют с гормоном  за  связывания с рецептором и  таким образом блокирует эффект  инсулина и вызывает сахарный диабет. Как и при других вариантах тяжелой инсулинорезистентности, больных с аутоантителами к рецепторам инсулина нередко наблюдается черный акантоз. В таких случаях говорят о синдроме инсулинорезистентности и черного акантоза типа В.

    Иногда  аутоантитела к рецепторам инсулина изредка обнаруживает и при других аутоиммунных заболеваниях – СКВ ( системная красная волчанка), хроническом лимфоцитарном тиреоидите, системной склеродермии, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тромбоцитопеническом пурпуре, а также при лимфогранулематозе. Во всех этих случаях, такие аутоантитела вызывают гипоглекемию.

    Наследственные  синдромы, включающие сахарный диабет. Повышенный риск сахарного диабета  характерен для многих наследственных  синдромов, например синдром Дауна, Клайнфельтера, Тернера. Хромосомные аномалии и другие генетические дефекты при этих и других наследственных синдромах хорошо известны, но механизмы патогенеза сахарного диабета не изучнены.

    Диабет  беременных (гестационный сахарный диабет).

    Подход  к диагнозу диабет беременных отличается от подхода диабета вообще. Поскольку даже минимальные нарушения  толерантности к глюкозе у беременных риск порогов развития, гипоксии и внутриутробной гибели плода, а также риск неонатальных осложнений и вызвать прежде временные роды) , ранее было принято обследовать всех беременных на сахарный диабет. Однако  со времен этот подход изменился: ввиду явной нерентабельности из обследования исключили женщин с низким риском диабета беременных. К группе низкого риска относят женщин моложе 25 лет, без избыточного веса, не имеющих ближайших родственников, больных сахарным диабетом, и не относящихся к этническим группам с высокой распространенностью сахарного диабета (в США латиноамериканки, негритянки, индианки, азиатки). Беременные из группы низкого риска обычно не нуждаются в обследовании на сахарный диабет, за исключением тех случаев, когда повышен риск акушерских осложнений.

    Очень важное внимание следует уделять  новорожденным в первые 2-3 дня  жизни из-за опасности развития гипогликемических  состояний.

    Степень тяжести сахарного диабета можно  определить по степени микро- и макро  сосудистых поражений по таблице:

    Сосудистые  поражения при сахарном диабете  различной степени тяжести. 

    1.2. Углеводный обмен и его регуляция.

    Содержание  глюкозы у здорового человека поддерживается всегда на определенном уровне, колебания которого очень  невелики. Это определяется тем, что глюкоза является компонентом, который необходим для обеспечения энергетических потребностей клеток организма. В особом положении находятся клетки мозга, которые для нормального протекания внутриклеточных процессов и своего существования могут получать глюкозу только непосредственно из плазмы крови.

    В кровь глюкоза поступает из нескольких источников. Она может быть следствием всасывания продуктов питания и  может выделяться из клеток самого организма. Углеводы пищи представлены в виде крахмала, гликогена и дисахаридов (сахарозы, лактозы, мальтозы). Они уже  ротовой полости начинают подвергаться расщеплению. Это происходит под  действием амилаз. Различают несколько  типов этих ферментов. Одна амилаза, называемая α-амилазой, или эндоамилазой, расщепляет в полисахаридах внутренние глюкозидные связи. Другая, β- амилаза, отщепляет от крахмала дисахарид  мальтозу. Иные амилазы способны отщеплять  глюкозные остатки от полисахаридной цепочки и т. п. Таким образом, уже в ротовой полости происходит образование небольших количеств  декстринов и мальтозы. Это же процесс  продолжается и в желудке благодаря  действию амилаз ротовой полости, функционирующих  только внутри конгломератов пищи, так как кислая среда, существующая в самом желудке, нейтрализует их действие. Лишь в кишечнике продолжается дальнейшее расщепление углеводов  до моносахаридов под действием  ферментов амило- 1,6 гликозидазы, мальтозы, сахарозы, лактозы и амилаз. Образующиеся при этом глюкоза, фруктоза и галактоза  всасываются ворсинками кишечной стенки и попадают в кровь.