Принципы лечения сахарного диабета

      В отличии от больного сахарным  диабетом типа 1,  больные сахарным  диабетом типа 2 могут снизить  гипергликемию с помощью строгой  диеты, не прибегая к инсулинотерапии   или пероральным сахаропонижающим  средствам. Особенно это легко  это удается больным  ожирением.  При сахарном диабете типа 2 гипергликемия возникает при стрессе и сопутствующих заболеваниях, почти никогда не приводит к кетоацедозу.  Если больных   сахарным диабетом типа 2  переводят на инсулинотерапию. То больным без ожирения обычно требуется небольшие, а больным с ожирением – большие дозы инсулина. При сахарном диабете типа 2 всегда удается добиться хотя бы некоторого улучшение с помощью одной диеты либо диеты в сочетании с производными сульфанилмочевины или метформином. Все клинические  различия между сахарным диабетом типа 1 и типа 2 обусловлены коренными различиями патогенеза и метаболических нарушений.

    Сахарный  диабет типа 1 распространен гораздо  меньше, чем сахарный  диабет типа 2: на долю сахарного  диабета  типа 1 приходится всего 5-10% всех случаев  болезни. Как правило, сахарный  диабет типа 1 начинается в детском или подростковом возрасте. Однако в этом же возрасте может начинаться и сахарный  диабет типа 2, и таких случаев  в последнее время становится еще больше. Но все же сахарный  диабет типа 2 обычно проявляется во взрослом возрасте, чаще всего после 40 лет, и у большинства больных имеются ожирение и инсулинорезистентность. У взрослых больных с нормальным весом может быть как сахарный диабет типа 1, так и сахарный  диабет типа 2. 

    2.3. Диагностика нарушений углеводного обмена.

    Гипергликемии наиболее часто встречаются нарушения углеводного обмена, характеризующим повышением уровня глюкозы крови- гипергликемии.

    При  первые выявленном повышении глюкозы  в крови нужно прежде всего  определится, в какую категорию  нарушений углеводного обмена имеется  три основные категории гипергликемии, представлены на таблице

    Диагностика критерии сахарного  диабета и у  других нарушений  углеводного обмена.

    

    Здоровые

    

    Сахарный  диабет

      

    Нарушенная  толерантность к глюкозе.

      

    Нарушенная  гликемия натощак.

    

    ОТТГ - оральный тест толерантности к  глюкозе.

    Для скрининга применяют только исследование глюкозы натощак. Это делают при  обращении в поликлинику по самым  различным поводам. При получении  показателей, превышающих нормы, исследования повторяют. И если показатель в цельной  крови вновь превышает цифру 6,1 ммоль/л, врач имеет право поставить  диагноз «сахарный диабет». Дальнейшее  исследования гликемии в течение  дня необходимы для решения вопроса  о необходимости проведения лекарственной  терапии и назначение нужных препаратов.

    При случайном выявлении гликемии в  цельной крови от 5,6 до 6,1ммоль/л  требуется дальнейшее уточнения  варианта нарушения углеводного  обмена. Для этого применяется  или оральный тест толерантности  к глюкозе, или измерение гликемии после еды с достаточным содержанием  углеводов. Эти исследования позволяют  дифференцировать нарушенную гликемию натощак и нарушение толерантности  к глюкозе.

    Вся диагностика сахарного диабета  должна проводится без применение диеты  с ограничением углеводов, в период, исключающий стрессовые повышение  глюкозы крови (острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, лихорадочных состояний, травм, нервных  стрессов).

    Гликемия  натощак – определяется натощак  после ночного голодания в  течение 8-10 часов.

    Постпрандиальная  гликемия – через 2 часа после еды.

    Правила проведения орального теста толерантности  глюкозе (ОТТГ).

    - пациент не должен в  течение  3 предшествующих дней ограничивать  себя в употреблении углеродов  (не менее 150 г углеводов в  сутки)

    -  проба проводится после полного  голодания в течение 10-14 часов,  при этом употребление воды  не ограничивают.

    - во время проведения пробы  пациент не выполняет физическую  нагрузки, не ест, не курит,  не принимает лекарственные препараты.  Может пить простую воду.

    -  у обследуемого берут капиллярную  кровь из пальца для определения  исходного содержания глюкозы. 

    - после этого он выпивает 75 г  глюкозы, растворенной в 250- 300мл  воды, в течение 5-15 минут (для  детей -1,75 г/кг, ноне более 75 г).

    - вторую пробу крови берут через  2 часа после приема глюкозы,  в отдельных случаях – через  1 час.

    Определение глюкозы в моче не является диагностическим  тестом, но это исследование важно  для дальнейшего алгоритма исследование углеводных нарушений. Глюкозоурия  зависит от почечного порога глюкозы. Обычно при содержании глюкозы в  крови более 10 ммоль/л(180 мг %) глюкоза  обнаруживается и в моче. С возрастом  почечный порог для глюкозы повышается.

    Помимо  определения уровня гликемии важное для целей диагностики имеют  также результаты определение:

    - гликированного гемоглобина  (НВА1с) (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90 дней или фрутомина;

    - глюкозы в моче;

    - кетоновых тел   в крови и  в моче;

    - гормональные исследования  (определение уровня С- пептида, в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака).

    Помимо  выше перечисленных обязательные лабораторные исследования включают:

    - общий анализ крови (при отклонении  от нормы исследования повторяют  1 раз в 10 дней);

    - биохимические исследования в  сыворотке крови: билирубин, холестерин, триглицериды , общий белок, кетоновые  тела, АЛТ, АСТ, К, Са, Р, Nа, мочевина, креатинин (отклонения от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

    - гликемический профиль (определение глюкозы в крови перед завтраком, обедом, ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи, в случае необходимости определение глюкозы проводится в 2 или 3 часа утра);

    - общий анализ мочи (с определением содержания белка, глюкозы, а в случае необходимости – определение содержание ацетона);

    - определение суточной  глюкозурии;

    - суточный глюкозурический профиль (в случае необходимости можно проводить повторно через 7-10 дней).

    Дополнительно в случае необходимости  и при  имеющейся возможности могут  быть проведены:

    - иммунологические исследования (определение титра антител к островковым клеткам, тирозинфосфотазе/фогрину, глютоматде-карбоксилазе);

    - генетические исследования (определение протекторных и предрасполагающих маркеров – генов системы HLA и других IDDM генов).

    Применение  глюкометров для установление первичного предположительного диагноза СД возможно, но требуется подтверждение диагноза вышеописанным измерением уровня гликемии, так как глюкометры имеют большой  разброс показателей.

    Венозная  цельная кровь имеет самые  низкие показатели глюкозы, самые высокие  показатели – плазме капиллярной  крови. 

    Нормальные  показатели глюкозы  в крови :

    -натощак  от 3,3до 5,5 ммоль/л (59-99 мг%) в цельной  венозной и капиллярной крови,  от 4,0 до 6,1 ммоль/л (72-110 мг%) в плазме - венозной и капиллярной.

    - через 2 часа после еды или  теста толерантности к глюкозе  уровень крови глюкозы крови  – до 6,7 ммоль/л(120мг%), в капиллярной  крови до 7,8 ммоль/л (140 мг%), в капиллярной  плазме – до 8,9 ммоль/л(160мг%).

    Нарушение гликемии натощак.

    - уровень глюкозы натощак превышает величину  5,6 ммоль/л(100 мг%), но меньше 6,1 ммоль/л(110 мг%) в цельной крови (как в венозной, так и капиллярной). Зато в плазме этот показатель должен быть больше, чем 6,1 ммоль/л(110 мг%), номеньше 7,0 ммоль/л(126 мг%).

    - через 2 часа после еды или  теста толерантности к глюкозе  уровень глюкозы в крови должен  быть нормальным ( в венозной крови  – до 6,7 ммоль/л(120 мг%), в капиллярной крови до -7,8 ммоль/л(140 мг%), в капиллярной плазме – до 8,9 ммоль/л(160мг%).

    Нарушение толерантности к глюкозе:

    - натощак уровень глюкозы –  более  5,6 ммоль/л(100мг%), но менее 6,1ммоль/л(110мг%) и в венозной, и в капиллярной, менее 7,0 ммоль/л(126мг%) в венозной и капиллярной плазме (как при нарушении натощак).

    - через 2 часа после еды или  теста толерантности к глюкозе  или в любое время уровень  глюкозы – менее 6,7 ммоль/л(120мг%), но менее 10,0 ммоль/л(180мг%) в венозной крови; в капиллярной крови – более 7,8ммоль/л(140мг%), но не менее 11,1ммоль/л(200мг%); в капиллярной плазме – более 8,9 ммоль/л (160мг%), но менее 12,2ммоль/л (220мг%).

    Сахарный  диабет:

    - натощак глюкоза более 6,1 ммоль/л(110мг%) и в венозной, и в капиллярной крови, более 7,0 ммоль/л(126мг%) в венозной и капиллярной плазме.