Принципы лечения сахарного диабета

    - через 2 часа после еды или  теста толерантности к глюкозе  или в любое время дня –  более 10,0 ммоль/л - в капиллярной крови и венозной плазме, более 12,2 ммоль/л(220мг%) в капиллярной плазме.

    Таким образом, диагноз сахарного диабета  быть поставлен только на основании  лабораторных данных о содержании глюкозы. Это может быть:

    - повышение глюкозы капиллярной  или венозной крови выше 6,1ммоль/л  дважды (при сомнении - трижды);

    -  повышение глюкозы капиллярной  или венозной крови выше 11,1 ммоль/л или венозной крови выше 10,0 ммоль/л через 2 часа после ОТТГ, или приема пищи с достаточным содержанием углеводов, или при случайном определении глюкозы в крови в любое время.

    Разница содержание глюкозы венозной, капиллярной  цельной крови в венозной и  капиллярной плазме создает определенные трудности интерпретации этих результатов  для определения категории нарушения  углеводного обмена. Необходимо помнить, что при определении глюкозы  в плазме нормальные показатели выше на 13-15%.

      2.4.Характеристика лечебных мероприятий при сахарном диабете типа 1 и 2.

    Сахарный  диабет типа 1.

    При сахарном диабете типа 1 после установление диагноза и лечение препаратами инсулина проводится индивидуальное обучение больного применению необходимой диеты, по технике введение инсулина, определению содержанию глюкозы в крови с помощью тест полосоки или глюкометра, содержанию глюкозы и кетоновых тел в моче, правилам самопомощи при гипогликемии, даются рекомендации по использованию дозированной физической нагрузки.

    Диагностика и лечение больных сахарным диабетом типа 1 у детей и взрослых проводится в условиях специализированного  эндокринологического стационара.

    Дальнейшее  лечение и динамическое наблюдения за больными проводится в амбулаторно-поликлинических  условиях.

    Цель  лечения: подобрать режим введения инсулина, обеспечивающий поддерживание  нормогликемии  и аглюкозурии, обучить  больного правильно планировать питание, вводить инсулина, проводить самоконтроль, что является профилактикой развития острых и хронических осложнений сахарного диабета.

    Режимы  инсулинотерии.

    Препараты выбора для проведения инсулинотерапии  являются препараты инсулина  человека генно-инженерной или рекомбинантной технологии.

      Лечение инсулином у больных   сахарным диабетом  типа 1  проводят  с использованием базис - болюсного  принципа, имитируя с помощью  экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности или продленного действия дважды в день (перед завтраком около 2/3 суточной дозы), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным прием пищи.

    Режим введения инсулина подбирается как  взрослому, так и ребенку индивидуально  с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

    Наиболее  широко используется следующего режима инсулиротерапии:

    - инсулин которого действия и  средней продолжительностью действия  – перед завтраком и ужином (традиционный режим);

    - инсулин средней продолжительности  действия – перед завтраком  и ужином;

    - инсулин короткого действия –  перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности  действия – перед завтраком  и на ночь (в 22 часа);

    - инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином;

    - инсулин среднего действия –  на ночь (в 22 часа).

    Потребность в инсулине. 

    Доза  инсулина подбирается индивидуально  под контролем гликемического профиля. Средняя суточная доза потребность  в инсулине (СПИ) у взрослых составляет 40-60 Ед., в среднем 0,6 -0,8 Ед/кг массы  тела как у взрослых, так у детей  и подростков. Исключением является первый год заболевания, когда может  развиться «ремиссия» заболевание, сопровождающаяся резким снижением потребности в экзогенном инсулине, вплоть до его временной отмены.

    Суточная  потребность в инсулине для детей  также подбирается индивидуально  и изменяется с увеличением длительности заболевание и наступлением половой  зрелости:

    - во время фазы «ремиссии» суточная  доза инсулина может увеличиваться   до 1,5 Ед/кг и более (в большинстве  случав временно);

    - в период препубертата СПИ  составляет 0,6-1,0 Ед/кг;

    - в период препубертата СПИ  1,0-2,0 Ед/кг;

    -после  препубертатного «скачка в росте» потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период преубертата.

    Коррекция дозы инсулина.

    Ежедневная  коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:

    - уровень гликемии в течение  суток (гликемический профиль);

    - содержание углеводов в каждый  прием пищи;

    - уровень и интенсивность физической  нагрузки;

    - наличие интеркуррентного заболевание;

    - после изменение дозы инсулина  как у детей, так и взрослых  последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.

    Диета.

    -для  детей подбирается в соответствии  с возрастом, семейными привычками  питания, режимом дня;

    - для больных, прошедших обучение  в школе больных диабетом может  быть рекомендована либерализованная  диета с возможностью приема  умеренного количества легкоусвояемых  углеводов при условии  применения  интенсивной инсулинотерапии и  адекватности доз инсулина короткого  или ультракороткого действия;

    - питание должно обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль и способствовать хорошему метаболическому контролю;

    - из повседневного рациона исключаются  продукты, содержащие легкоусвояемые  углеводы;

    - суточная калорийность должна  покрываться  на 55-60% за счет  углеводов, на 16-20% - белков и на 24-30% - жиров.

    -в  рационе питание детей старшего  возраста и взрослых должна  преобладать продукты с низким  содержанием жира, предпочтительно  включать продукты, содержащие ненасыщенные  жирные кислоты (растительные  масла);

    - детей дошкольного возраста употребление  насыщенного  жиров не должно  быть ограничено;

    - оптимальным для больного сахарным диабетом типа 1 должен быть 6 приемом пищи – 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных (второй завтрак, полдник и умеренный прием пищи перед сном);

    - в каждый прием пищи детям  необходимо принимать определенное  количество  углеводов. Количество  продукта. Содержащее 12 г углеводов,  носит название «Хлебная единица» (ХЕ);

    - считать ХЕ необходимо при  употреблении следующих продуктов  зерновых, жидких молочных продуктов,  некоторых сортов овощей (картофель,  кукуруза), фруктов;

    - суточное количество ХЕ зависит  от возраста и пола ребенка:

    - 1-3 лет 10-11 ХЕ;  4-6 лет 12-13 ХЕ;  7-10 лет – 15-16 ХЕ;  11-14 лет –  18-20 ХЕ (мальчики);  11-14 лет 16-17 ХЕ(девочки); 15-18 лет 19-21 ХЕ (мальчики);  15-18 лет  17-18 ХЕ (девочки).

    Физические  нагрузки. Всегда сугубо индивидаальны:

    - физические упражнения повышают  чувствительность к инсулину  и снижают уровень гликемии, что  может приводить к развитию  гипогликемии;

    - риск гипогликемии повышается  в течении физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после периода длительных тяжелых  физических нагрузок;

    - при легких и умеренных физических  нагрузках продолжительностью более  1 часа требуется дополнительный  прием углеводов до и после  занятий спротом);

    - при умеренных физических нагрузках  продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо  снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 часов после физической нагрузки на 20-50%;

    - уровень глюкозы в крови нужно  измерять до, во время и после  физической нагрузки;

    - при декомпенсированном сахарном  диабете, особенно в состоянии  кетоза, физические нагрузки противопоказаны.

    Самоконтроль  сахарного диабета – это комплекс мероприятий, проводимых больных в домашних условиях с целью поддержание стойкой компенсации сахарного диабета. Обучаются принципам самоконтроля взрослые, дети и члены их семьи в специально организованных «школах самоконтроля». Задачи обучения входят теоретические  и практические навыки по ключевым вопросам сахарного диабета (клинические проявления, компенсации обмена веществ, применение различных средств самоконтроля, вопросы инсулинотерапии, планирование питание физической нагрузки, коррекции дозы инсулина в зависимости разных факторов).

    Сахарный  диабет типа 2.

    При сахарном диабете типа 2  терапия сахарного диабета типа 2 комплексная и включает в себя сколько компонентов: диета, медикаментозная терапия , физические нагрузки, обучения больного на самоконтроль, профилактика и лечение последних осложнений.

    Диета.

    а) физиологическая - по составу и соотношению (60% углеводов, 24% жиров, 16% белков от общего калорийности пищи) основных ингредиентов покрывающая все энергетические затраты в зависимости отстепени физической активности (характера трудовой деятельности) и обеспечивающая поддержание нормальной «идеальной» массы тела.

    б) при избыткемассы тела рекомендуется  гипокалорийная диета расчета: 20-25 ккал на 1 кг «идеальной» массы тела, суточная калорийность пищи 1600-1800ккал;

    в) 4-5 – кратный прием пищи в течение  дня, со следующим распределением между  приемами калорийности суточного рациона  в процентах: 30% на завтрак, 40% на обед, 10% на полдник, 20% на ужин;

    г) Исключения лекгоусвояемых углеводов, ограничение, вплоть до исключения приема алкоголя;

    д) Достаточное содержание клетчатки (волокон);

    е) Ограничение жиров животного  происхождения, при этом около 40-50% из общего количества жиров должны быть растительного происхождения.

    Диета в виде монотерапии проводится до тех пор, пока на фоне ее применение удается поддерживать полную компенсацию  сахарного диабета.

    Медикаментозная терапия сахарного  диабета типа 2.

    Применяются пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение (пероральные препараты + инсулин) и у больных с инсулинопотреднойформой сахарного диабета типа 2- инсулинотерапия.

    Пероральные сахароснижающие препараты представлены следующими группами:

    а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина, сульфонилмочевинные препараты  и производные аминокислот;

    б) бигуаниды;

    в) ингибиторы α –глюкозидазы;

    г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

    Секретогены или стимуляторы секреции инсулина - оказывают на влияние на усиление выработки эндогенного  инсулина механизмом, включающим закрытие АТФ - чувствительных калиевых каналов, с последующей деполяризацией  мембраны β - клетки, открытием Са²+- вольтаж-зависимых каналов, увеличением поступление ионов кальция в клетку с повышением его цитозольного уровня, что и является триггерем секреции инсулина. Секретогенами инсулина являются препараты сульфонилмочевины первой и второй  генерации. Всех препаратов первой группы в России разрешен к клиническому применению только хлорпропамид, все остальные препараты сульфонилмочевины являются второй генерации.