Введение. Общие вопросы клинической фармакологии

ЛЕКЦИЯ № 1

Тема:    Введение. Общие вопросы клинической фармакологии.

План лекции.

1.Предмет и задачи  клинической фармакологии;

2.Фармакокинетика. Фармакодинамика.

3.Побочное действие  лекарственных средств;

4.Взаимодействие лекарственных  средств;

5.Особенности применение лекарственных средств.

1.Предмет и  задачи клинической фармакологии.

Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие  лекарственных средств на организм больного человека.

Ее задачи:

1) испытания новых  фармакологических средств;

2) разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;

3) клинические исследования  и переоценка старых препаратов;

4) информационное обеспечение  и консультативная помощь медицинским  работникам.

Решает вопросы, такие  как:

1) выбор лекарственного препарата для лечения конкретного больного;

2) определение наиболее  рациональных лекарственных форм  и режима их применения;

3) определение пути  введения лекарственного вещества;

4) наблюдение за действием  лекарственного средства;

5) предупреждение и устранение побочных реакций лекарственного вещества.

Клиническая фармакология тесно связана с различными областями  медицины и биологии.

Выделение в самостоятельное  направление и развитие клинической  фармакологии во второй половине ХХ века было мотивировано рядом обстоятельств, важнейшими из которых явились:

бурное развитие фарминдустрии, повлекшее появление на фармацевтическом рынке десятков тысяч новых лекарств,

осознание медицинской  общественностью необходимости  создания принципов применения лекарственных средств, строго регламентированных и основанных на научно доказанных фактах.

Господство эмпирической фармакотерапии, основанной на переносе экспериментальных данных фундаментальной  фармакологии в клиническую практику, приводило к использованию малоэффективных и часто небезопасных препаратов и не позволяло оценивать отдаленный прогноз того или иного медикаментозного вмешательства. Более того, примат положения «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит» явился причиной определенного парадокса в медицине — бурного развития методов диагностики с появлением десятков новых врачебных специальностей при практическом отсутствии надежных руководств по лечению больных в конкретных клинических ситуациях. Многочисленные справочники и монографии по фармакологии и фармакотерапии содержали (и содержат) сведения о химическом составе, механизмах действия лекарств, и неких усредненных правилах их применения.

В то же время, положение  «лечить не болезнь, а больного»  всегда было отличительной чертой отечественной медицинской школы и наиболее полно отвечало потребностям врачевания. Наконец, ряд трагедий, связанных с бесконтрольным применением медицинских препаратов (фокомиелия новорожденных при приеме талидомида беременными женщинами, случаи венозной тромбоэмболии, ассоциированные с применением гормональных оральных контрацептивов, нарушение биоценоза при активной терапии антибактериальными средствами и др.) обусловил выработку свода положений медицины, основанной на доказательствах. Эти и многие другие вопросы призвана решать клиническая фармакология, которая определяется как наука, изучающая взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека, и служит основой для проведения рациональной фармакотерапии. Под последней понимается «назначение больным лекарственных средств, соответствующих их клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества» (ВОЗ). Таким образом, клиническая фармакология есть фармакология у постели больного. Её развитие во всём мире прошло ряд этапов, которые могут быть представлены следующим образом:

 

1960 — 1970 гг. проведение  клинических испытаний, мониторинг  нежелательных лекарственных реакций,  изучение фармакокинетики.

 

1970 — 1980 гг. изучение  взаимодействия лекарств, фармакогенетики,  терапевтический мониторинг, улучшение  методов оценки эффективности,  совершенствование методологии  исследований лекарственных средств.

 

1980 — 1990 гг. фармакоэпидемиология, регистрация побочных эффектов, индивидуальное дозирование лекарств, информация о лекарственном препарате, контроль лекарственной терапии в клинике.

 

1990 — 2000 гг. молекулярная  фармакогенетика, оценка дозирования  лекарственных средств, фармакокинетическая  оптимизация эффектов, доказательная фармакотерапия и фармакоэкономика.

 

С начала 70-х годов  ХХ века стали проводиться так  называемые длительные рандомизированные  контролируемые исследования (РКИ) с  лекарственными препаратами, главной  целью которых являлась проверка принципов лекарственной терапии, разработанных на основании результатов экспериментальных и кратковременных клинических исследований, в условиях длительной терапии, с изучением влияния на отдаленные результаты заболевания, или на так называемые «конечные точки» (т.е. показатели смертности и частоты сердечнососудистых осложнений — инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности и т.д.). Оказалось, что далеко не всегда закономерности, выявленные в экспериментальных и клинико-фармакологических исследованиях, а иногда вошедшие в официально утвержденные правила лечения, подтвердились в длительных РКИ.

Классическим примером этого является терапия антиаритмическими  препаратами больных с высоким  риском сердечно-сосудистых осложнений, страдающих ИБС. Ранее считалось, что антиаритмические препараты, устраняя аритмии (это было доказано), будут положительно влиять на прогноз жизни больных, однако в исследовании CAST была выявлена совершенно обратная закономерность: антиаритмические препараты действительно устраняли аритмии, но при этом отчетливо увеличивали смертность. После проведения исследования CAST и ряда других, давших аналогичный результат, рутинное назначение антиаритмических препаратов таким больным стали считать противопоказанным.

На сегодняшний день именно результаты РКИ являются наивысшим уровнем доказательства в медицине и являются основой для определения стратегии лечения заболеваний, в частности именно на результатах РКИ базируются современные клинические рекомендации (КР) по лечению тех или иных заболеваний.

Таким образом, значимость клинической фармакологии в современной  медицине определяется:

— значительным количеством  лекарственных средств на фармацевтическом рынке России;

— большим количеством  ЛС с недоказанной эффективностью и  безопасностью;

— неоднородностью популяции  и значительной вариабельностью  генетически детермированных ответов  на введение лекарств;

— избытком информации низкого  качества о лекарственных препаратах;

— отсутствием официальных  систематизированных данных о клинической эффективности вопроизведенных лекарств;

— постоянным обновлением  ассортимента лекарственных средств;

— экономической затратностью лекарственной терапии.

 

Фармакотерапия –  наука об использовании лекарственных  веществ с лечебной целью. Выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, заместительную и профилактическую.

Этиотропная терапия  направлена на устранение причины (этиологии) заболевания.

Патогенетическая фармакотерапия направляет действие лекарств на устранение или подавление механизмов развития болезни.

Симптоматическая терапия  устраняет или уменьшает отдельные  симптомы (проявления) заболевания (адекватное обезболтвание).

Заместительная терапия  применяется при недостаточности  в организме больного биологически активных веществ – гормонов, ферментов и др(витамин С).

Профилактическая терапия  проводится для предупреждения заболеваний (вакцины).

Паллиативная фармакотерапия  - облегчает страдания инкурабельных  больных (назначение анальгетиков).

Применение ЛС с диагностической целью - диагностика заболеваний (рентгеноконтрастные препараты – омонипак).

 

 

2.Фармакокинетика.  Фармакодинамика.

 

Фармакодинамика и фармакокинетика  являются основными разделами клинической  фармакологии.

Фармакодинамика изучает осбенности действия ЛС на организм.

(греч. pharmakon лекарство  + dinamis сила, свойство)

 

Механизм действия ЛС

 

В зависимости от способа  применения и особенностей всасывания лекарств в кровь выделяют местное и резорбтивное действие. Местное - действует местно, не всасывается в кровь. Резорбтивное – всасывается в кровь.

Резорбтивное действие может быть обусловлено прямым или опосредованным (непрямым) влиянием ЛС на эффекторный орган.

Действие ЛС м.б. обратимым (эффект только во время инфузии ЛС), так и необратимым (цитостатики-раковые клетки).

Эффекты ЛС подразделяют  на главные и побочные. Действие ЛС, благодаря которому достигается терапевтический эффект, рассматривается как главное, а все остальные – как побочные.

Время действия препарата:

Латентный период действия ЛС - это время, которое проходит от момента приема ЛС до начала его терапевтического действия. Чем короче латентный период, тем быстрее препарат начинает действовать

Период максимального  действия ЛС – это время, в течение которого в максимальной мере проявляется терапевтический эффект препарата.

Время удержания  эффекта – этот показатель определяет количество и длительность приема препарата и связан с особенностями фармакокинетики ЛС.

Время последействия  ЛС – это время после прекращения приема ЛС, в течение которого в организме сохраняются функциональные изменения, вызванные действием препарата.

Быстрота, сила и продолжительность действия ЛС:

1)Зависит от скорости  введения и количества ЛС, взаимодействующего  с органами – мишенями (#в/в или в/в капельно).

2)Зависит от функционального состояния или всего организма, или органов- мишеней. Если функциональное состояние сохранено, то назначением адекватных доз ЛС, как правило, достигается терапевтический эффект. В тех случаях, когда функциональное состояние организма или органов мишеней в результате патологического  процесса резко нарушено, то реакция на ЛС может ументшиться, отсутствовать или быть извращена ( # фуросемид В/в, при низких АД практически не оказывает диуретического действия).

    Действие ЛС  обусловлено  особенностями их превращения в организме, местом приложения эффекта и характером ответа органов - мишений. Исходя из этого, выделяют 4 основных принципиально возможных действия:

 

1)прямое  химическое  взаимодействие: ЛС непосредственно  взаимодействует с молекулами или ионами, образующимися в норме или при патологических состояниях в организме (# унитиол-антидот, в случае отравления тиоловыми ядами, солями тяжелых металлов, унитиол вступает  с ними в прямую химическую реакцию, в результате чего образуются нетоксические комплексы, которые выводятся из организма с мочой.

2)физико – химическое  воздействие на мембраны клеток:

3)действие специфические  ферменты: в основе действия ЛС  лежит их способность влиять  на активность различных ферментов.  ЛС, усиливающие действие активность  ферментов, называются индукторами ферментов. # фенобарбитал(снотворный, противосудорожный) усиливает активность микросомальных ферментов печени.

ЛС, угнетающие активность ферментов, называются ингибиторами ферментов.

4)действие на специфические рецепторы: В процессе эволюции в организме человека выработались специальные высокоспецифичные биологически активные вещества и специальные высоко специфичные клеточные структуры, которые взаимодействуя друг с другом, обеспечивают стабильный гомеостаз (гомеостаз- это физиологический процесс, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма, т.е. терморегуляции, обмена веществ, pH крови, АД, в условиях динамически изменяющейся окружающей среды). Под воздействием внешних или внутренних факторов происходит взаимодействие этих специфических биологически активных веществ со специфическими клеточными структурами, в результате чего изменяются функции тех или иных органов или тканей организма.

Эти высокоспецифичные  вещества получили название медиаторов (или передатчмков). Широко известны- ацетилхолин, вызывающий активацию парасимпатической нервной системы, и катехоламины (адреналин и норадреналин), активирующие симпатическую нервную систему.# гамма-аминомасляная кислота,регулирующая процессы торможения в ЦНС.

Специфичные клеточные  образования, с которыми взаимодействуют  медиаторы, называются рецепторы.Рецепторы обладают высокой специфичьностью к определенным медиаторам.

 # адреналин активирует только альфа и бета адренорецепторы.

Однако с рецепторами  реагируют не только эндогенные (вырабатываемые в организме) медиаторы, но и ЛС.

 

Фармакокинетика – пути поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарств из организма  человека.