Анализ и совершенствование управления здравоохранением в муниципальном образовании

1.2 Характеристика  современной модели здравоохранения

Развитие медицины и здравоохранения нельзя рассматривать  отдельно от социально-экономического развития общества в целом. Как каждая новая эпоха в развитии человечества перекраивала заново географическую карту мира, так она же изменяла и соотношения людских потребностей и их реализацию [24, с. 5]. Так, произошедшая в 1917 году революция, изменив российское общество, изменила и медицину. Можно привести множество примеров как централизованное здравоохранение, стоимость которого была заложена в издержки производства, а значит в бюджет государства, способно решать проблемы охраны здоровья всех членов общества. Например, в период с 1918 по 1922 гг. в России сыпным и возвратным тифом переболело 35 млн. человек. 28 октября 1919г. руководством страны был принят декрет "О мероприятиях по сыпному тифу". Мобилизация всех средств и возможностей, имевшихся тогда у государства, позволили уже к концу 20-х гг. не только полностью ликвидировать тиф, но провести профилактическую вакцинацию всех детей и всего личного состава Красной Армии. Октябрьская революция сделала медицину действительно народной, т.е. доступной для всех и каждого. К концу 30-х гг. в стране были ликвидированы чума и холера, а 1932 год стал концом черной оспы и проказы. К началу Второй Мировой войны медицинские показатели социального неблагополучия в Советском Союзе (туберкулез, сифилис, педикулез) были самыми низкими в мире. Централизованное здравоохранение и фармацевтика позволили создать широкую сеть поликлиник, больниц, заводских и фабричных стационаров. Расширяя сеть медицинских училищ и институтов, здравоохранение могло готовить кадры для каждой деревни и села (хотя их нехватка и ощущалась). В основу преобразований государственного здравоохранения была положена концепция Николая Александровича Семашко, который в 1918-1930 годах являлся народным комиссаром здравоохранения. Концепция заключалась в централизации управления системой здравоохранения и в обеспечении государственного финансирования системы. Преимущества советской медицины сделала очевидными Вторая Мировая война и послевоенный период. Так, за все время войны в СССР не было ни в тылу, ни на фронте какой-либо большой эпидемии, чего нельзя сказать о других воюющих странах. 98% раненых Советской армии возвращались в строй и лишь 1% становились инвалидами.

Несмотря на то, что здравоохранение социалистических стран несло в себе все черты  перерождающегося, обюрокраченного государства (специальные больницы, специальные курорты и здравницы и т.д.), основное преимущество советского здравоохранения, а именно то, что оно не являлось бизнесом, а являлось общественной системой для сохранения здоровья - оставалось незыблемым. (Для большинства рядовых врачей и фармацевтов профессия не являлась средством "накопления сокровищ", т.е. их заработок не зависел от материального состояния пациентов) [13, с 8-15].

В июле 1918 г. в России был учрежден Народный комиссариат здравоохранения, впервые в мире был создан высший государственный орган, объединивший в своем введенье все отрасли медико-санитарного дела. В 1918 г. в новой принятой руководящей партией программе содержался специальный раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического направления в медицине, проведение широких оздоровительных и санитарных мероприятий, имеющих целью предупреждения развития заболевания. Таким образом, врачебное искусство было включено в государственное регулирование. 
Но как мы знаем на горьком опыте наших дней, не достаточно одних деклараций и указов. Для реализации программ необходимо, прежде всего, экономическая база. В силу особенностей Советского государства, когда экономика страны не предусматривала наличие такого понятия как "частная собственность на средства производства", а значит, не предусматривала расход финансов на гигантские частные прибыли, весь доход (или большая доля) поступали в государственный бюджет. Отсюда, как бы не критиковали плановую экономику, но именно она позволяла, обеспечивать широкую лечебно-профилактическую программу, позволяла направлять большие средства на обучение молодых врачей. Появление государственного регулирования здравоохранения в России, подведение под него экономической базы позволило превратить врача из отдельного дефицитного земского лекаря в доступного врача лечебно-профилактической сети.

Вспомним некоторые  вехи развития первичной медицинской  службы. 
Участково-территориальный принцип врачебной помощи был узаконен страховым обществом и Наркомедзравом РСФСР еще в 1925 г., "Положение об организации врачебной помощи на дому" от 10 октября 1925 г. регламентировало участковый принцип врачебной помощи в городах. Этим документом было установлено, что оказание медицинской помощи на дому должно проводиться одним врачом, обслуживающим 4000 - 5000 тысяч жителей на территории радиусом в одну версту". Таким образом, реализовывалась идея выделения врача, ответственного за здоровье семьи и каждого индивидуума. Одновременно с этим начиная с 1918 г. в стране формируется сеть диспансерных учреждений (туберкулезных, венерологических, онкологических и др.) т.е. специализированных служб, а также женских и детских консультаций. При таком положении вещей ситуация в отечественной медицине менялась быстрыми темпами, так в 1928 году больничных коек насчитывалось уже 247тыс., а в 1940 - 791тыс. Только в период с 1929 по 1938 г. было организовано 24 новых медицинских института, и как следствие численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928г. и до 155,3тыс. в сороковом.

Развитие технического потенциала медицины, внедрение в  широкую практику экспресс-методов, таких как, флюорография, общие лабораторные исследования подняли профилактическое направление в здравоохранении на значительную высоту.

Наиболее широкое  развитие участковый принцип получил  после объединения амбулаторно-поликлинических  учреждений с больницами в послевоенный период. В 1948 году приказом Минздрава СССР в участковую службу включены, кроме терапевтов, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры, психиатры. Номенклатурой учреждений здравоохранения были предусмотрены специализированные диспансеры: противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический, врачебно-физкультурный, трахоматозный, противоознобный. Деятельность диспансеров строилась в основном по участково-территориальному принципу.

В 1968 году приказом Министерство Здравоохранения СССР № 340 было произведено разукрупнение врачебных участков с сокращением обслуживаемого взрослого населения до 2000 человек и детского - до 1000. Сокращены зоны обслуживания акушеров-гинекологов, фтизиатров и т.д. 
В амбулаторное звено дополнительно введен штат консультантов: хирургов, невропатологов, окулистов, эндокринологов, а позднее - кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, аллергологов и т. д. Эта тенденция отражала углубление знаний о патологии человека, бурный рост методического и технического оснащения. Таким образом, специализация медицины и появление узких профильных дисциплин усиленно внедрялись в первичное амбулаторное звено здравоохранения. Преобразования в здравоохранении проводились под лозунгом "Обеспечить советских людей доступной квалифицированной медицинской помощью". Государственные ресурсы позволяли реализовывать этот лозунг.

Сейчас принято  всячески критиковать модель советской  системы здравоохранения. Но именно Россия явилась первой страной в  мире, где стало возможным дать каждому жителю страны бесплатную медицинскую помощь, охватить каждого гражданина медицинской профилактикой, т.е. создать модель массового здравоохранения [31, с. 42] .

Однако у  данной системы имелись и определенные недостатки. Приказом МЗ СССР №1000 от 23.09.1981 г. "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений" в обязанности участкового терапевта вводится "консультация больных с врачами других специальностей поликлиники и других учреждений здравоохранения". Обязательность выполнения этой установки дестабилизировала положение участковых врачей и превратила их в диспетчеров. При большом числе специалистов, работавших в практическом здравоохранении, создавалась своеобразная ситуация, когда участковый терапевт, как главное звено первичной медицинской помощи, по существу превращался в диспетчера или "специалиста" по выдаче листов нетрудоспособности.

В результате ряда преобразований в последние три  десятилетия существования Советского Союза, когда бюрократический аппарат страны в целом вырос до невероятных размеров, и в государственном здравоохранении сформировалась исключительно громоздкая система амбулаторно-поликлинической помощи, с раздутым штатом недостаточно квалифицированных специалистов [33, с. 38-40].

Современная российская система массового здравоохранения унаследовала от Советского Союза всю структуру (больничную, поликлиническую сеть, сеть медицинских институтов и лабораторий и т.д.), все это требует соответственных экономических вложений, которые Россия не имеет возможности осуществить. Результатом сложившегося положения стало значительное ухудшение здоровья населения за последние годы. Свидетельством этого являются следующие данные: смертность населения с 1993 года стабильно превышает рождаемость. Нарастает естественная убыль населения. Продолжительность жизни сократилась с 72 лет в 1990г. до 68 в 2011г. Особенно ярко проявляется неблагополучие в сфере работы первичного здравоохранения. Отмечена запоздалая диагностика на догоспитальном этапе при ряде распространенных заболеваний.

 Законодательством  Российской Федерации установлен  страховой принцип финансирования  медицинской помощи. В 1993 году  в дополнение к бюджетной системе  здравоохранения была создана  система обязательного медицинского  страхования (ОМС), в результате в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения [4].

С 1998 года Правительством Российской Федерации ежегодно принимается  Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Начиная с 2005 года, Правительством Российской Федерации  ежегодно утверждаются нормативы финансового  обеспечения медицинской помощи на одного жителя (подушевые финансовые нормативы).

Расходы на оказание бесплатной медицинской помощи из государственных источников финансирования в 2011 году составили 1596,9 млрд руб. и возросли в текущих ценах в 15,8% по сравнению с 2009 г. Программа финансировалась в отчетном году за счет бюджетов всех уровней (60,9%) и средств системы ОМС (39,1%).

Резко сократилась  вакцинация детей, профилактика инфекций. В результате отмечен значительный рост дифтерии, кишечных инфекций. 
В поисках спешного выхода из кризиса в системе российского здравоохранения предпринимаются попытки наложить на существующий остов какую-либо "прогрессивную" модель развитых капиталистических стран. В последнее десятилетие в здравоохранении нашей страны происходят значительные организационные изменения, ведется поиск рациональных путей и источников финансирования учреждений и служб здравоохранения. Одним из первых этапов перестройки в здравоохранении стал так называемый новый хозяйственный механизм. Накопленный опыт позволил перейти к следующему этапу - внедрению принципов бюджетно-страховой медицины. Однако, уже первый этап этой реформы выявил значительные недостатки модели и способствовал углублению кризиса здравоохранения. Попытки экономии расходования финансовых средств на пролеченного больного привели к сокращению показателей и сроков стационарного лечения, росту показателей летальности на дому, запоздалой диагностике острых заболеваний и т.д.

Результаты  реформ последнего десятилетия приводят к мысли, что эффективное реформирование прежней системы по "западным" образцам само по себе не возможно, потому что именно советская система массового здравоохранения являлась прообразом всех остальных вариантов здравоохранения в мире, которые являются ее частными вариантами.  
В условиях, когда современное Российское государство экономически не может содержать прежнюю советскую модель здравоохранения, доминирующей становится создание системы "врачей общей практики" (ВОП). Внедрение "семейного доктора", как основной единицы по оказанию населению медико-профилактической помощи.

В настоящее  время уже реализуются программы  поэтапного перехода к организации  первичной медицинской помощи ВОП (семейным врачом). Рекомендовано устанавливать численность обслуживающего контингента у ВОП не более 1500 человек, а с учетом детей 1200 человек. Согласно упомянутому приказу эти цифры используются для расчетов штата медицинского персонала, а также материально-технического обеспечения. По опыту других стран количество обслуживаемого населения на участке значительно больше регламентированного приказом для России. Так, например, в Финляндии за ВОП закрепляется 1500 - 2300 человек, в Дании, Великобритании более 1800, в США - 1800 - 2000.

Надо отметить, что в основе понятия "семейный доктор" лежит доземская форма  здравоохранения, которая существовала в России до конца XIX века, когда подавляющее большинство населения не имело ни какой квалифицированной медицинской помощи, пользоваться услугами доктора до появления земских врачей могла только "элита" общества. В середине девятнадцатого века в России было около 8 тысяч докторов, из них 3 тыс. приходилось на армию и флот. Частнопрактикующие доктора обслуживали не более 3% населения. Именно земская реформа была призвана решить проблему оказания помощи населению России, земский врач являлся прообразом участкового терапевта. Замена централизованной медико-профилактической помощи населению на "семейного доктора", отбрасывает наше Здравоохранение практически на 200 лет в прошлое. 
Вопрос развития уже российского здравоохранения прямо связан с начавшимся в стране экономическим ростом. Чем более высоким и продолжительным он будет, тем отчетливее будет проявляться потребность в здоровых, долгоживущих квалифицированных специалистах, тем настойчивее будут стремиться как работодатели, так и сами работники к сохранению высокого уровня здоровья. Российское Государство, затрачивая 3% Внутреннего Валового Продукта (ВВП) на лечение, пытается обеспечить всех доступной медицинской помощь. США тратит на те же цели 20% Американского ВВП и доступность мед помощи в США невысока [30, c. 43]. Откуда Россия возьмет деньги на качественную медицину и достойную оплату труда врачей не понятно. Низкий единый социальный налог на граждан и организации не позволит пополнить бюджет здравоохранения, а потому, очевидно, все бремя оплаты за качественные медицинские услуги ляжет на граждан.