Анализ финансирования и планирования медицинских учреждений

- демонополизацией государственной  системы здравоохранения /10/.

При планировании здравоохранения  не потерял своей актуальности нормативный  метод планирования, основанный на использовании норм и нормативов.

Согласно статьи 41 Конституции /1/ Российской Федерации медицинская  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается  гражданам бесплатно за счет средств  соответствующего бюджета, страховых  взносов, других поступлений.

С этой целью разработана  Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 11.09.1999 №1096 с последующими дополнениями и изменениями, в которой определены федеральные нормативы объемов  различных видов медицинской  помощи. На их основе разработаны «Методические  рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных  Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи», утвержденные Минздравом РФ №2510/9257-01-34, ФФОМС №31-59/40-1 от 28.08.2001 года /11/.

Цель разработки Территориальных Программ:

- создание единого механизма  реализации конституционных прав  граждан Российской Федерации  по получению бесплатной медицинской  помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности  обязательств государства по  предоставлению населению бесплатной  медицинской помощи и выделяемых  для этого финансовых средств;

- повышение эффективности  использования имеющихся ресурсов  здравоохранения.

В качестве нормативов объемов  стационарной медицинской помощи Программой установлены следующие показатели:

 Средний норматив  койко - дней на 1000 жителей. Показатель представляет собой сумму произведений показателей уровня госпитализации на 1000 населения по профильным отделениям на соответствующие показатели средней длительности пребывания больного в профильном отделении стационара и определяется по формуле:

 

 i i i

n к/д = SUM (Уг х Тдл ), (1,2)

 

где Уг - уровень госпитализации по профильным отделениям;

 Тдл - длительность пребывания больного в профильном отделении.

Согласно Постановлению  Правительства от 24 июля 2001 года N 550

в среднем по Российской Федерации /12/ при реализации Программы  средний норматив койко-дня устанавливается  в размере 2812,5 койко-дней на 1000 жителей, уровень госпитализации Уг = 196,0 на 1000 жителей; средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре Тдл = 14,3 дня.

 При расчетах нормативов  по Российской Федерации было  принято следующее соотношение  взрослых и детей в структуре  населения: 22% (коэффициент 0,22) - дети; 78% (коэффициент 0,78) - взрослые.

Распределение норматива  койко - дней по уровням оказания медицинской  помощи (клиническому, городскому, районному) проводится на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.

Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в  их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням  организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые  финансовые поступления в учреждения разного уровня путем умножения  стоимости койко - дня по каждому  профилю на планируемое число  койко - дней по данному профилю.

 Средние показатели  числа койко - дней госпитализации  подлежат коррекции 

 с учетом заболеваемости  и демографического состава населения  субъекта Федерации. 

В качестве норматива объема амбулаторно - поликлинической помощи установлено количество посещений "Vi" на 1000 жителей в год. В нормативе учитывается помощь, оказываемая территориальными поликлиниками, стоматологическими поликлиниками, специализированными поликлиниками, специализированными диспансерами, диагностическими центрами.

Средний норматив устанавливается 9198 посещений в год на 1000 жителей  и подлежит коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава субъекта Федерации.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи включают все статьи расходов согласно бюджетной классификации и скорректированы  по индексу - дефлятору к ВВП на 1999 - 2009 годы.

- норматив затрат на  один койко - день в стационаре Sкд = 262,9 рублей;

- норматив затрат на  одно посещение амбулаторно - поликлинического учреждения Sv = 44,9 рублей;

-средняя стоимость одного  вызова скорой медицинской помощи - 408,1 рублей.

Для расчета данных по профилям отделений и специальностей необходимо полученные средние стоимости перемножить  на относительные коэффициенты стоимости  одного койко - дня (Rki) и одного посещения (Rvi), которые будут повышать или  понижать средний Базовый уровень  стоимости одного койко-дня и  одного врачебного посещения в зависимости  от профиля отделения и уровня оказания медицинской помощи (клинического, городского, районного).

Территориальные нормативы  финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных  медицинских услуг (далее - территориальные  нормативы финансовых затрат), должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских  учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов  бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой  в порядке и на условиях Территориальной  программы. При расчете территориальных  нормативов финансовых затрат учитывается  реальность обеспечения нормативной  загрузки действующей сети амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным  условиям.

 Проводится коррекция  средних нормативов стоимости  койко - дня и врачебного посещения  путем умножения их на поясные  и региональные индексы, которые  приводятся по данным Минэкономики  России, используемым при прогнозировании  социально - экономического развития  Российской Федерации на расчетный  период.

 Структура расходов  финансовых затрат на единицу  объема медицинской помощи является  ориентировочной, ненормативной  и должна корректироваться на  местах в зависимости от социально  - экономического состояния субъекта  Российской Федерации, уровня  цен и т.п.

Примерная структура финансовых затрат на единицу объема медицинской  помощи на 2008 год приведена в таблице 1.2 .

 

Таблица 1.2 - Примерная структура  финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2008 год

 В процентах

Наименование статей расходов бюджетов РФ	Затраты на скорую медпомощь  (один вызов)	Затраты на амбулаторно-поликлиническую  помощь (одно посещение)	Затраты на стационарную  помощь (один койко-день) (1посещение)	Затраты на диагностические услуги
				В поликлинике	В стационаре
Оплата труда	34,0	41,1	13,1	10,0	11,0
Начисления на оплату труда	13,1	15,8	5,0	3,0	4,0
Медикаменты и перевязочные средства	2,6	10,2	25,5	51,0	48,0
Продукты питания	-	-	12,3	-	-
Мягкий инвентарь и обмундирование	0,8	0,3	1,7	2,0	1,0
Оплата коммунальных услуг	16,7	21,8	17,0	5,0	6,0
Приобретение оборудования и предметов  длительного пользования	27,0	2,5	18,3	23,0	20,0
Капитальный ремонт	5,8	8,3	7,1	6,0	10,0
ВСЕГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

 Свободный расчет стоимости  Территориальной программы

проводится по формуле:

 

 i i i i

Стпг = SUM /(Вс/п* Sвс/п) + (nк/д*Sк/д)+(V*S)+(Дс*Sд/с)//1000*N + затраты на (2.2)

 

 другие виды медпомощи

 и АУП системы ОМС

 

 Где С тпг - стоимость территориальной программы государственных гарантий;

В с/п - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей;

Sвс/п - расчетный территориальный норматив финансовых затрат

на один вызов скорой медицинской  помощи;

 i

n к/д - норматив числа койко/дней на 1000 жителей;

Sк/д - расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

один койко-день;

Vi - норматив числа посещений  на 1000 жителей;

Sv - расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

одно врачебное посещение;

Дс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах;

Sд/с - расчетный территориальный норматив финансовых затрат на

один день пребывания в  дневном стационаре;

N - среднегодовая численность  населения по прогнозу Министерства  экономики Российской Федерации  (соответственно субъекта Российской  Федерации) на расчетный период.

При наличии достаточных  финансовых возможностей в Территориальных  фондах обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (далее – ТФОМС) предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

При планировании деятельности учреждений здравоохранения на микроуровне  используются следующие формулы, отраженные в таблице 2.2

 

Таблица 2.2 - Формулы, используемые для планирования деятельности учреждений здравоохранения

Наименование показателя	Формула	Составляющие
Среднегодовое количество коек	Кcр = К н + (К к – К н ) n/12,	Где Кср – среднегодовое количество коек;  Кн - количество коек на начало  года;  Кк -количество коек на конец  года;  n - число месяцев функционирования вновь развернутых коек.
Количество койко-дней	Ккд = Чк * Кср,	Где Ккд -количество койко-дней;  Чк – число дней функционирования  койки в год;  Кср – среднегодовое количество  коек.
Годовой фонд заработной платы	ФЗПг = Кср * ЗПк,	Где ФЗПг – годовой фонд заработной платы,  ЗП - средняя заработная плата  на одну койку в год.
Расходы на медикаменты	Рм = Nр * Ккд,	Где Рм – расходы на медикаменты  в стационарах; Nр – норма расходов на медикаменты; Ккд – количество койко-дней.
Расходы на канцелярские и хозяйственных  нужды	Ск = Nр * Кср,	Где Ск – сумма канцелярских и  хозяйственных расходов, Nр – норма расходов на одну койку в год. Кср – среднегодовое количество коек.
Расходы на мягкий инвентарь	Рми = Рднк + Рдк,	Где Рми - расходы на мягкий инвентарь;  Рднк - расходы на дооборудование  новых коек; Рдк -расходы на  оборудование прежних коек.
Расчет прироста коек	Пк = Кк – Кн,	Где Пк – прирост коек за год;
		Кк – количество коек на конец  года; Кн – количество коек на начало года.
Расходы на дооборудование новых коек	Рднк = Пк * Nднк,	Где Рднк – расходы на дооборудование новых коек,  Nднк – норма расходов на дооборудование одной койки.

 

 

Далее определяется свод всех расходов:

 

 Ср = ФЗП + Нфзп + Срм + Срк + Срп +Сми, (2.3)

 

Где Ср – общая сумма расходов,

ФЗП – фонд заработной платы  и административно – управленческого  персонала;

Нфзп – начисления на фонд заработной платы;

Срм – общая сумма расходов на медикаменты;

Срх – сумма хозяйственных и канцелярских расходов;

Срп – сумма расходов на питание;

Сми – сумма расходов на мягкий инвентарь.

Итог сметы – свод затрат по всем статьям расходов.

При составлении сметы  медицинского учреждения используются материалы экономического анализа  исполнения смет за предшествующие один – три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры  отдельных расходов, некоторые расчетные  нормы, выявить динамику показателей  и установить влияние различных  факторов на отклонение по статьям  сметы расходов. При условии инфляционного  роста размер показателей может  корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранением./6/. Исходя из вышеизложенного отметим следующее:

- нормативная база, используемая  для планирования деятельности  учреждений здравоохранения в  современных условиях, унаследована  от командно-административной системы  управления здравоохранением;

- старые стоимостные  нормативы не пересматривались  много лет и механически корректируются  с помощью индексов – дефляторов, причем рассчитанных для экономики  в целом;

- потребности в финансировании, рассчитанные вышеуказанным способом  даже на основе несовершенной  нормативной базы, оказываются существенно  выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству  здравоохранения Российской Федерации  и корректируются им в сторону  уменьшения; Сметное планирование  воспроизводит затратный тип  хозяйствования и не создает  у учреждения стимулов к более  рациональному использованию ресурсов.

 

2.2 Финансирование учреждений  здравоохранения

 

2.2.2 Бюджетное финансирование

Самой большой проблемой  здравоохранения в современных  условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности  в финансировании, а нахождение средств  на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.