Менеджмент в медицине

Этапный контроль

По типу контролирующего органа:

Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным  врачом

Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондом ОМС, общества потребителя

По направлению экспертизы

Экспертиза структуры

Экспертиза технологии

Экспертиза результативности

По глубине:

Скрининг контроль

Комплексная развернутая  экспертиза

Различают следующие  способы проведения контроля:

Изучение медицинской  документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.

Обход в отделении: медицинский  обход и административный обход.

 

Любая система контроля имеет цель - определение соответствия проводимых мероприятиях, тому что гарантирует нормативный документ.

 

 Нормативные документы:

Территориальная программа  ОМС

Перечень медицинских  услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной  системы здравоохранения

Перечень дорогостоящих  операций и приравненных к ним  вмешательств, которые финансируются  за счет государственного бюджета

Положение о порядке  проведения экспертизы качества медицинской  помощи

Медико-экономические  и медико-технологические стандарты

Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные  задачи как:

защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,

эффективный контроль за использованием финансовых средств,

создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

 В настоящее время  большое внимание уделяется эффективности  выполнения медицинскими учреждениями  своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являеются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

Лицензирование и аккредитация.

 Лицензирование - выдача  государственного разрешения медицинскому  учреждению на осуществление,  производство определенных видов  деятельности и услуг по программам  обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели (СЭС определяет санитарные и эпидемические показатели), оценка приборов.

 В отличие от  лицензирования в процессе аккредитации  выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.

 Цели аккредитации - защита интересов потребителя  и обеспечение необходимого объема  и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежать все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения. Их деятельность базируется на приказе МЗРФ от 22.06.97. №48. Финансирование это комиссии идет за счет оплаты процедуры аккредитации, рассмотрения споров, запрошенных дел. Когда проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают сертификат.

 Процедура аккредитации  и лицензирования состоит:

1 этап: предварительное  очное лицензирование на основании  комплексной оценки их состояния  и показателей работы.

2 этап: аккредитация медицинского  персонала. Результаты оценки  могут быть использованы для  получения категории.

3 этап: аккредитация диагностической  и вспомогательной службы. Результаты  их оценки должны использоваться  при аккредитации клинических  подразделений.

4 этап: аккредитация клинических  служб с присвоением категорий  - изучение документов, форм, анкет  и других заключений экспертов.

 Сертификат может  быть условным: разрешают несколько  месяцев поработать, чтобы устранить  результаты. Могут дать сертификат на 1- 3 года.

 

Временная нетрудоспособность+страхование

Среди всех направлений  работы врача, ведущее значение наряду с диагностикой и лечением занимает медицинская экспертиза.

 В течение последних  5 лет сформированы правовые основы  этой деятельности и частично разработан и утвержден механизм реализации правовых основ медицинской экспертизы. Все положения в медицинской экспертизе разрабатываются и утверждаются на основе 37 статьи, главы 2 (Права и свободы гражданина), которая гласит что каждый имеет право на труд в условиях, отвечающим безопасности и эпидемическим требованиям. Вторая статья - 39 ст. - каждому гражданину, гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности и т.д. 41 ст. - каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

 Второй документ - основы законодательства об охране  здоровья. Это законодательство  закрепило все достигнутые успехи  в области медицинской экспертизы (основы заложены с 1938 году) и  новые положения. В этом законодательстве  есть разделы медицинской экспертизы (основные 5): экспертиза временной нетрудоспособности (8 видов), медико-социальная экспертиза (ст.50) - определяет стойкую нетрудоспособность, военно-врачебная экспертиза (ст.51),судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертиза (ст.52), независимая экспертиза (ст.53). независимая экспертиза проводится в случае несогласия больного и если члены комиссии не зависят от других органов.

 Военно-врачебная  экспертиза проводится на базе  военкоматов, и определяют годность к действительной службе.

 Раньше медико-социальная  экспертиза называлась врачебно-трудовой  экспертизой. 

 

Задачи медико-социальной экспертизы:

Установление причины  и установление группы инвалидности

Определение сроков и  объема реабилитации

Определение степени утраты нетрудоспособности.

 Медико-социальная  экспертиза проводится учреждениями  медико-социальной экспертизы, находящимися  в ведении министерства социальной  защиты. Работают в этой системы  лечащие врачи, специальные работники.  Рекомендации МСЭ обязательны для всех учреждений независимо от форм собственности.

 

Экспертиза временной  нетрудоспособности.

 По этой экспертизе  разработаны не только документы,  но механизмы реализации.

 Трудоспособность (работоспособность) - это возможность выполнять общественно-полезный  труд в соответствии с состоянием  организма и требованиям к  производству. Трудоспособность определяется 3 факторами: патологическим изменениями,  функциональным состоянием и социально-производственными условиями.

 Главной задачей  ЭВН является обеспечение и  определение правильного трудового  прогноза. Это прогноз определяется  на основе:

Клинико-экспертного  определения утраты трудоспособности

Учета интересов личности.

Учета интересов государства.

 Высшая цель любой  медицинской экспертизы заключается  в сохранении здоровья, снижения  заболеваемости, удлинения трудовой  деятельности.

 

 Экспертиза временной  нетрудоспособности разработана  в приказе № 5 от1995 года. В нем  изложены основные положения о ЭВН. Приказ №206 от 19 октября 1994 года, утверждающий инструкцию о порядке выдачи листка нетрудоспособности.

 Приказ №5 на  основе ликвидировал ВКК и  создал КЭК (клинико-экспертные  комиссии). Отчетность и анализ  этой экспертизы поручено органа управления здравоохранения.

 Имеют право проводить  ЭВН:

Только лечащий врач, работающий в государственных и  частных лечебных заведениях. Для  частнопрактикующих врачей необходима лицензия. Лицензия выдается только в  случае, если врач проходил повышение квалификации по ЭВН.

В некоторых случаях - средние медицинские работники - в сельской местности. Для этого  оформляется специальный приказ.

 

ЭВН лечащие врачи  имеют проводить всем гражданам  СНГ, но только работающим и служащим (выдается листок нетрудоспособности). Остальным выдается справка о временной нетрудоспособности (студентам, военным и т.д.).

Первый уровень: По статье 49: врач единолично может выдавать листок нетрудоспособности в течение 30 дней. Единолично и единоразово имеет  право выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10 дней.

Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия.

Третий уровень: КЭК  органа управления здравоохранения  территории (района, центральной районной больницы, ТМО и т.д.).

Четвертый уровень: КЭК  органа управления здравоохранения  субъекта федерации (областная, обще городская).

Пятый уровень: главный  специалист по ЭВН министерства здравоохранения.

90% осуществляется на 1-2 уровне.

 

1 уровень: лечащий врач должен определить признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, затем определить характер и условия труда, степени социальных факторов. Раньше экспертиза проводилась только на основе оценки состояния здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность.

Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные  данные, назначить процедуры и поставить диагноз.

Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).

Четвертая задача: определение  сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний.

Пятая задача: правильно  оформить и выдать листок (справку) о ВН.

Другие задачи: оценить  эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая  имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность.

 

 Функции и обязанности  КЭК:

Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.

Решение сложных и  конфликтных случаев в ЭВН.

Определение направления  на лечение за пределы административной территории.

Направление на МСЭК. Лечащий  врач может направить на МСЭК только через КЭК.

Решение вопросов трудоустройства  заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка.

Решение вопросов в случае исков и претензий страховых  компаний по качеству медицинской экспертизы.

Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.

 

 В состав КЭК  входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение закрепляется штампом или круглой печатью.

 

 Выделяют до 8 видов  ВН (хотя в законодательстве 6):

ВН в связи с болезнью

Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении.

По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через  КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие  дни и оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком.